慢性心衰的解决之道“CRT”心脏再同步治疗.ppt

CRT心脏再同步治疗,哈尔滨医科大学附属二院张烁,慢性心衰的解决之道,CRT心脏的再同步治疗,心衰的患病率和发生率,患病率全球：2200万美国：500万发生率全球：每年200万新病例美国：每年50万新病例,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万男性0.7%女性1.0%中国北方1.4%中国南方0.5%城市人口1.1%农村人口0.8%中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心衰的再同步治疗,再同步治疗病例报告,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB常见,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone研究1(VEST研究分析),60%,70%,80%,90%,100%,0,60,120,180,240,300,360,DaysinTrial,CumulativeSurvival,QRSDuration(msec),220,了解心脏不同步,什么情况造成心脏不同步？各种情况造成的心脏疾病-非缺血性(如扩张性心肌病)-缺血性不同步的后果二尖瓣返流增加有效射血减少不同步使心功能进一步恶化等,房室非同步,室间非同步,室内非同步,（1）房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,房室不同步,（2）左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟,（3）,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,CRT心脏的再同步治疗,又称为三腔起搏(RA,RV,LV)或双心室起搏(RV,LV)目标：通过起搏控制心室收缩部位和优化各时间间期，以修正房室、室间及室内的失同步CRT常无传统单、双腔起搏器的适应证与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,心脏再同步治疗CRT(CardiacResynchronizationTherapy),CRT的基本功能,再同步化治疗确保双心室同步起搏多功能优化双心室起搏心房、心室的节律管理抗缓慢性心律失常治疗检测抑制快速性心律失常心衰管理评估心衰状况了解趋势信息,CRT-P,CRT-D,151,改善室内同步二尖瓣返流减少,Pacing,NoPacing,在2019ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据,全因死亡率下降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,观念,CRT降低全因死亡率、心衰死亡及猝死当室速或室颤发生时，CRT本身并不能够予以阻止和治疗CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致,心衰与SCD,1KannedWB,WilsonPWF,DAgostinoRB,etal.AmHeartJ.2019;136:205.,Framingham心脏研究中心38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjustedAnnualRate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,不同程度心衰的死亡原因,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.2019;353:2019-7.,NYHAClassIIIn=103,NYHAClassIIn=103,NYHAClassIVn=27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHAII/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHAIV级的患者大多死于心衰,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.2019;353:2019-2019.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.2019;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.2019;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudyRALES.AmJCardiol.2019;78:902.,目的:评判是否双室ICD降低全因住院和死亡率;降低心源性死亡;改善运动能力,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点,二级终点全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,CRT-D的临床意义,CRT或CRT-D均可降低死亡率住院事件CRT-D可进一步降低死亡率，其中2/3的效应来自CRT植入ICD的慢性心衰伴室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD放电CRT+ICD对猝死风险较大患者可带来更大益处,目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。,CRT心脏的再同步治疗,2019年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证,类凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（类，A级）,a类NYHA级、LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）,2019ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗装置的最新指南,I类LVEF35%窦性心律心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（LOE：A）IIa类（1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHAIII级或ambulatoryIV级患者（LOE：B）（2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHAIII级或ambulatoryIV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）,心衰病人,CRT适应证病人,最佳药物治疗下纽约心功能III/IV级,CRT心脏的再同步治疗,病例报告,男患，53岁主诉：活动后胸闷气短2年，加重2个月，晕厥1次病史：2年前CAG未见异常，阜外医院建议心脏移植。入院前2个月活动耐力明显下降，夜间阵发性呼吸困难，多次入当地医院治疗。入院2周前患者突然心悸、意识丧失，颜面青紫，持续约十余分钟，120急救怀疑心脏骤停。既往史：高血压病史及饮酒史诊断：高血压病心脏扩大房颤室早非阵发性室性心动过速LBBB心功能级慢性肾功能不全（氮质血症期）糖尿病痛风,治疗策略,一、最佳药物治疗：基础二、房颤射频消融：窦性心律，保证房室同步三、CRT-D植入，指征：心功能-级LVEF=25.8%LVEDD=63.8mmLBBB