髓内肿瘤的显微外科治疗ppt课件

脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗,1,概述,近年来，随着显微神经外科技术的进步，手术治疗已成为脊髓髓内肿瘤的主要治疗手段我科自2007年7月2010年3月显微手术治疗脊髓髓内肿瘤18例，并引进术中超声辅助定位技术，取得较好的疗效，现报告如下。,2,临床资料,肿瘤位于颈部8例，颈胸交界3例，胸部2例，腰部5例。临床表现按MoCormick神经功能分级：级6例，级8例，级3例，级1例。手术均采用后正中入路，术中超声辅助定位8例。,3,概述,术后病理示室管膜瘤7例，星形细胞瘤级3例，星形细胞瘤级2例，血管母细胞瘤2例，海绵状血管瘤1例，脂肪瘤1例，转移瘤1例，畸胎瘤1例；,4,概述,7例室管膜瘤中，全切6例（85.7），次全切除1例（17.6）。低级别胶质瘤手术全切率为66.7，高级别星形细胞瘤全切率为50。血管母细胞瘤、海绵状血管瘤、转移瘤均全切，脂肪瘤和畸胎瘤次全切。,5,概述,术后3个月全部病例症状体征分别与术前相比，10例神经功能缺损得到改善，稳定者7例，症状加重者1例。,6,手术时机,部分学者认为脊髓髓内肿瘤的手术会导致脊髓神经功能障碍，不主张早期手术，认为中等脊髓功能障碍是最佳的手术时机。近年来，临床研究发现，脊髓髓内肿瘤的手术效果与术前症状的严重程度密切相关，术前的症状及体征愈轻，术后恢复愈好，晚期髓内肿瘤几乎占满脊髓，患者脊髓功能已遭受严重损害，术后效果不佳。我们采取积极手术治疗的态度，在早期诊断明确和病人神经系统功能尚良好时即手术，并且将脊髓髓内肿瘤的全切除作为目标。,7,手术方法,手术前常规使用X线进行病灶定位。采用全麻，侧卧位，后正中直切口。切口以病变为中心，长度至少应能显露至肿瘤实质部分的上下端，沿中线进入。采用传统的椎板切除术，或采用铣刀将棘突连同椎板整块切除，手术完毕将其复位，钛片固定，以促进骨融合，增加术后脊柱稳定性。,8,手术方法,切开硬脊膜后，在手术显微镜下仔细辨认脊髓后正中裂，由于脊髓因肿瘤生长多发生增粗、扭曲，有时不易辨认，可通过双侧脊神经后根位置来判断后正中裂。后正中纵行切开脊髓，上下端至肿瘤实质部分的上下缘。,9,手术方法,观察肿瘤与脊髓之间的关系，髓内肿瘤的切除方式依据肿瘤的性质及其与脊髓之间有无界限而定。界限清楚的良性肿瘤沿着肿瘤边界及周围的胶质增生带分离，先游离出肿瘤的一端，将肿瘤提起，逐渐向另一端分离，或自肿瘤的两极向中心分离。如果有空洞或囊腔，先释放囊液。,10,手术方法,对于浸润性生长的肿瘤，重在判断正常和异常组织的界限，在难以分辨时可由肿瘤内向周边做分块切除，并尽可能地接近肿瘤边缘，切除的范围以不损伤正常脊髓为原则,11,手术方法,切除肿瘤后，瘤床用盐水反复冲洗，脊髓创面的小渗血可用小棉片压迫止血，必要时可用纤丝速即纱贴敷止血。如有活动性出血，可用小电流双极电凝烧灼。完全切除肿瘤后见脊髓病变节段塌陷，脊髓搏动恢复，脑脊液流出。将硬膜紧密缝合，如肿瘤无法全切时，行硬脊膜扩大修补。视具体情况放置或不放引流，严密缝合肌肉、皮下组织及皮肤。,12,胸段脊髓室管膜瘤手术前后MRI检查,典型病例,13,颈胸段脊髓室管膜瘤手术前后MRI检查,典型病例,14,颈段脊髓室管膜瘤手术前后MRI检查,典型病例,15,女性,15岁,术前MRI表现肿瘤边界清楚,内有空洞,注入对比剂后,强化规则均匀,典型病例,16,术中发现肿瘤边界清楚,肿瘤全切除并作椎板复位。术后病理为毛细胞型星型细胞瘤(WHO级),典型病例,17,男性,37岁,术前MRI表现脊髓弥漫增粗,肿瘤边界不明显,注入对比剂后,强化明显且均匀。术中发现肿瘤弥漫生长,部分切除肿瘤。术后MRI表现肿瘤部分切除。术后病理为星型细胞瘤(WHO级)。,典型病例,18,男性,54岁,术前MRI表现脊髓圆锥弥漫增粗,肿瘤无明显边界,注入对比剂后,强化不明显。术中发现肿瘤弥漫生长,部分切除肿瘤并切除椎板。术后神经功能无明显改善。术后病理为星型细胞瘤(WHO级),典型病例,19,术中注意事项,既要有相对宽的椎板切除，又应尽可能保存椎间关节，特别是在儿童患者，宜作椎板切开矫形术；对作椎板切除的患者，可行脊柱内固定术，以保持脊柱稳定性。,20,术中注意事项,严格沿后正中沟切开脊髓，以免损伤薄束、楔束导致深感觉障碍。正常情况下脊髓后正中沟内有后正中静脉穿入，据此可判定后正中沟的位置，但在髓内有肿瘤时，表面之后正中静脉可被扭曲，失去标志意义。而双侧后根进入脊髓的部位不受髓内肿瘤而发生位移，两者的中点即后正中沟所在的位置。,21,术中注意事项,术中操作轻柔，力求最小程度牵拉脊髓，始终注意保护正常的脊髓。应清楚辨认肿瘤与正常脊髓的界面，严格靠近肿瘤侧使用剥离子剥离肿瘤，分离后垫棉片以保护好脊髓，切忌牵拉或用吸引器直接吸引脊髓。髓内肿瘤多无大的出血，多数压迫止血即可，尽可能不用电凝止血，必需使用时也利用微电凝。,22,术中注意事项,分离、切除腹侧肿瘤时，应细心避免损伤脊髓前动脉。肿瘤发生囊变时，囊壁含有肿瘤细胞，也应予以切除。髓内肿瘤继发的脊髓空洞，在肿瘤全切除后会自行缩小或消失，不必切除或另作空洞分流术。,23,术中注意事项,若有条件，术中实施实时体感诱发电位监测，有利于避免加重脊髓损伤。术中应用超声技术，可确定肿瘤范围，降低术后伤残率。术后应用大剂量甲基强的松龙短期冲击治疗，可以减轻脊髓的继发性损伤，有利于脊髓功能的恢复。,24,术中超声,超声术中定位基于其无创、即时、精确等优点，近年来在国外已应用于髓内肿瘤的术中定位，并有较多文献报道。通过超声，可以即时了解肿瘤边界、深度、走行、血供和毗邻关系，为术者通过最小的创伤获得最大手术效果提供良好条件。,25,术中电生理监测,应用较多的是运动诱发电位（Motorevokedpotentials，MEP）和体感诱发电（Somatosensoryevokedpotentials，SEP），用以评价运动和感觉传导通路的功能。,26,术中电生理监测,SEP仅能反映后角感觉传导通路的完整性，且单个SEP信号较小，需要一个叠加过程，使术中监测的敏感性大为降低。,27,术中电生理监测,MEP直接反映脊髓前角运动传导通路的功能，信号记录不需要平均化处理。现一般联合应用SEP和MEP监测。目前较为一致的观点是：如果运动诱发电位波幅降至基线50即应停止手术操作或调整手术操作部位，以免造成不可恢复的神经功能损害。但是，MEP和SEP监测均会出现假阴性或假阳性，过分的依赖电生理监测可能会导致相当多的病例不能作到肿瘤全切除。,28,手术效果,RacoA等手术治疗202例髓内肿瘤，其中68例室管膜瘤，55例全切，全切率为81，星形细胞瘤级68例，27例全切，全切率为39.7，星形细胞瘤级18例，均未能全切。,29,手术效果,天津医科大学总医院杨树源等手术治疗髓内肿瘤174例，60.9%的肿瘤做到全切除，17.2次全切除，13.8部分切除。室管膜瘤85例，全切79例，全切率达到92.9。星形细胞瘤级56例，41.1全切除，星形细胞瘤6例，1例全切，全切率为16.7。术后6个月全部病例症状体征分别与术前相比，60.4神经功能缺损得到改善，36.2神经功能无改变，3.4神经功能恶化。长期随访中，70.2病情得到改善，19.5无进展，4恶化，6.9肿瘤复发，6.3病例死亡。,30,影响手术疗效和预后的因素,31,32,影响手术疗效和预后的因素,目前较为一致的观点认为，髓内肿瘤的手术效果与术前症状的严重程度密切相关。术前症状越轻，术后恢复越好。晚期患者的脊髓常遭受严重压迫和损害，肢体接近瘫痪或全瘫，此时进行手术增加了脊髓进一步损伤的危险性，术后效果不佳。,33,影响手术疗效和预后的因素,有学者认为肿瘤的病理类型对预后亦有影响，星形细胞瘤级的切除率低于星形细胞瘤级，星形细胞瘤级术后神经功能改善较星形细胞瘤级差，复发率高，生存期短。,34,影响手术疗效和预后的因素,另有不少学者报道肿瘤的部位影响髓内肿瘤的手术疗效：胸髓及圆锥部位的髓内肿瘤术后常合并不同程度的神经功能缺失，而且恢复延迟。目前尚无满意的解释，可能的原因是：术后水肿，局部血运差，微循环障碍以及胸髓与圆锥对损伤的耐受性差等。,35,影响手术疗效和预后的因素,WoodworthGF等对78例髓内肿瘤的手术疗效进行回顾性分析，探讨年龄、性别、糖尿病、术前神经功能状态、肿瘤部位、病理类型、术前放疗等因素对术后神经功能状态的影响，采用多因素回归分析，得出术前神经功能状态差、术前放疗、术前血糖高于170mg/dl的患者术后疗效差。,36,术后放射治疗,关于髓内肿瘤的放疗依然存在争议，过去对髓内肿瘤术后的患者多主张接受常规放疗，但放疗的疗效仍不肯定，而且会