危重患者的血流动力学监测协和.ppt

床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测,北京协和医院ICU隆云,基本理论容量反应性-动态指标器官平衡-EVLWI/PVPI治疗终点-SvO2/ScvO2乳酸,我才不管别人说什么，我关心的是.,心功能评价,心输出量,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,休克的血流动力学分类,低动力型休克高动力型休克,MAP=CI*SVRI,MAP=CI*SVRI,SVRI,CI,一,二,三,四,休克的分类,低血容量性心源性分布性梗阻性,各种休克的血流动力学特征,AContinuumtoSevereDisease,GoldenHourandSilverDay,DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.,BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,2019,47:964,血流动力学支持,低血容量性休克,补充循环容量,梗阻性休克,解除梗阻,心源性休克的ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,感染性休克的特征,充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存,感染性休克的支持,充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧,理想的血流动力学监测,持续、可重复性简洁、微创人文-反应性器官平衡,跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法,RA,LA,RV,LV,Surface=Cal.xStrokevolume,PICCO测定的参数,脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI),反映前负荷-静态与动态指标,staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDA,dynamicinspiratorydecreaseinRAPRAPexpiratorydecreaseinarterialsystolicpressuredownrespiratorychangesinpulsepressurePPrespiratorychangesinaorticbloodvelocityVpeak,容量反应性（FluidResponsiveness）,SignificantSV/COafterFluidchallenge,VentricularPreload,SV/CO,单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉,右房压与容量反应性,右室舒张末期容积指数,RVEDVI138mL/m2thelackofresponse,肺动脉楔压,所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值,影响静态指标的因素,PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布,无反应组的原因,高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍,动态指标与容量反应性,PPmin,AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8,PPV(%)beforefluidinfusion,13%,13%,血管外肺水与液体复苏,earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.,评价肺水肿原因,心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI),Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure.butisnotwedgepressure(PAOP),Chest2019;131;964-971,Inflammatoryvscardiogenicpulmonaryedema,PVPI=EVLWI/PBV,Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2019;320(Suppl):S595-S597,SurvivingSepsisCampaign,感染性休克中与预后相关的血流动力学参数,Varpula.IntensiveCareMed(2019)31:10661071,早期集束化治疗,早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O,血压正常时的休克,Schwaitzberg,JPedSurg,1988,隐匿性低灌注,血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后,治疗终点,CVPMAPCO,SvO2LACTATETissueO2&CO2,SvO2的含义,SvO2=SaO2,VO2,CO*Hb*13.4,SvO2=缺氧,低张性,组织性,等张性,循环性,氧输送,阈值,氧需,氧需与氧输送,VO2,DO2,SvO2,OptimalEO2=,OptimalEO2=30%,OptimalEO2=40%,SvO2indicatoroftheVO2/DO2balance,CriticalDO2&EO2,血乳酸范围,重症患者乳酸正常值5mmol/l伴有代谢性酸中毒,乳酸性酸中毒的原因及分类,代谢紊乱组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion,早期乳酸清除率,从初始发现到hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.134.6vs.12.051.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04),CriticalCareMedicine.32(8