各科诊疗常规.doc

各科诊疗常规（一）DIC诊疗常规1.DIC是一种继发于不同疾病的临床病理综合征。常继发的疾病包括感染性疾病，产科意外，肿瘤及白血病，外伤及手术，输液及输血反应，肝脏疾病，血管疾病，急性出血性坏死性胰腺炎，急性心肌梗死，自体免疫性疾病，多器官功能衰竭，心肺复苏术后等。2.DIC的特异性表现为广泛微血栓的形成伴受累脏器的功能障碍和凝血因子，血小板大量消耗及纤溶亢进引起出血。 典型病史包括基础疾病史，可有出血，微血管栓塞症状，低血压及休克表现，溶血表现。 体征：皮肤瘀斑，阴道流血，手术刀口大量渗血等多发出血倾向，体温升高，血压降低，低氧血症。 辅助检查：初筛：PT，APTT，纤维蛋白原定量，血小板计数。 确证：3P试验，FDP，D-二聚体。其他：AT-含量，血浆F，血浆F：C活性DIC评分法。3.诊断：基础疾病+临床表现+化验（DIC指标等）4.鉴别诊断：1）重症肝炎 2）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）5.治疗：一般治疗：清除病因和诱因 1）清理病理产科的子宫内容物 2）控制感染及败血症 3）抗休克 4）纠正缺氧(必要时呼吸机支持通气) 5）支持疗法特殊治疗：1） 抗凝：肝素治疗：普通肝素5-7U/Kg/h 静脉输注，连用3-5天；低分子肝素75-150 IU/Kg/d，连用3-5天。2）补充凝血因子和血小板：新鲜血浆或新鲜冰冻血浆600-1000ml；血小板10U每次；纤维蛋白原首次2g，以后0.5g,Q8h或Q6h静滴；凝血酶原复合物400 IU静滴。3）改善微循环障碍：低分子右旋糖酐500-1000ml/d；复方丹参20-30ml，Q12h4）抗血小板：用于慢性DIC。噻氯匹定250mg Q12h口服，连续5-7天；双嘧达莫500mg Qd静点，连续5-7天5）抗纤溶治疗：用于中后期 EACA4g，Q8h或Q12h静点6）其他：山莨菪碱10-20mg Q8h或Q12h静点，适用于DIC早中期，改善微循环，纠正休克。观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量有条件每4小时(或每日)一次实验室监测。FDP，D-二聚体，APTT，纤维蛋白原、AT-含量、血小板计数、PT、APTT。 常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、肾功能、凝血四项，DIC常规。 morrissey2008-09-24 14:29（二）妊娠脂肪肝诊疗常规1.ICU收治的妊娠脂肪肝多为妊娠期急性脂肪肝所致的急性肝功能衰竭。主要为无肝病基础上由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死或肝细胞器严重功能障碍，伴或不伴短期内进展至肝性脑病的一种综合征。2.典型病史：妊娠期出现进行性加重的全身乏力，逐步加重的消化道症状，进行性加深的全身黄染，出现性格和行为改变，甚至昏迷，亦可并发脑水肿，脑疝综合征，出血倾向与出血，肾功能不全，电解质紊乱，内毒血症与感染，心肺功能异常，低血糖，腹水等。 体征：黄疸，性格和行为改变，皮肤粘膜出血，肝臭，肝缩小。 辅助检查：心电图，脑电图，胸部X线，肝B超，血气分析，血清电解质，血糖，血常规，凝血四项，肝功能，肾功能，血浆氨。3.诊断：基础疾病+临床表现+化验（DIC指标、肝功能、肾功能等）4.鉴别诊断：妊娠合并急性肝炎 HELLP综合征5.治疗：一般治疗：1）适时终止妊娠 2）绝对卧床 3）补充热量及维生素至少1200-1600KCal每日，维生素包括Vk,Vc,VB等 4）补充适当新鲜红细胞，新鲜血浆，白蛋白等 5）应用细胞活性药 ATP,辅酶A,细胞色素C，肌苷，天钾镁，FDP5-10克每天，乙酰谷酰胺0.6-0.8克每天。 6）维持水电解质酸碱平衡： 葡萄糖酸钙1-2支每日；天钾镁20-40毫升每日；氯化钾3-6克每日（低钾时） 7）促肝细胞再生：胰高糖素1毫克配胰岛素10单位及糖水250-500毫升日1-2次静点；肝细胞生长因子HGF120毫克每日。 8）肝性脑病：1）抑制毒物生成，吸收，促进代谢清除：50%硫酸镁30-60毫升，甘露醇25-50克口服或鼻饲导泻；新霉素1-2克每日口服；乳果糖15-20克日3-4次口服2）纠正血浆氨基酸失衡：六合氨基酸500毫升每日 其他，可用安宫牛黄点滴。 9）脑水肿：甘露醇250毫升日四次静点，或甘露醇125毫升及速尿20毫克日四次交替；地塞米松5-10毫克日四次 10） 出血：适当输新鲜血浆，维生素K 10毫克日1-2次肌注，泰美尼克或洛塞克40毫克日2次静点。合并DIC，需用肝素治疗。 11）肾功能衰竭：1）纠正低血压，应用多巴胺5g/Kg/min起； 2）补充血容量：低分子右旋糖酐500-1000毫升每日；代血浆不超过2000毫升每日；白蛋白50-100毫升每日；必要时行透析治疗。 12）其他：抗感染，肝移植，合并呼吸衰竭时行呼吸机治疗。观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、肾功能、凝血四项，DIC常规。morrissey2008-09-24 14:30（三）肝移植术后管理常规一、术后医嘱1、ICU护理常规2、肝移植术后、重症监护3、禁食水4、被动卧位，床头抬高30度5、持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAP、CO6、记录24小时出入液平衡7、记录尿量/h，记录各引流袋引流量/h8、入室后全套常规实验室检查9、每日抽血检查：全血象、血气、凝血四项或DIC、血清离子、血糖、肝功、肾功、血淀粉酶、血浆氨、心肌酶谱10、静脉营养：常用配方：50%Glucose 500mlN.S 500ml30%中长链脂肪乳 500ml8.5%Novamine 250ml(最好支链氨基酸)Vitamin C 5.010%kalii chloride 60ml25%magnes sulfitise 10ml10%calci glucose 10ml甘乐 120mgSoluvit 2支Vitalipid 1支安达美 1支Insulin 50u-加入TPN qd iv drip。有条件可加力太注射液。二、术后常规监测项目1、持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAP、CO2、记录每小时引流量、尿量、胃管引流量3、每4小时测：血气、全血象、Hct、PT、凝血四项或DIC、血清离子、血糖、肝功、肾功，连续24-48小时4、定时作尿、胆汁、痰液及引流液的细菌培养5、每日作胸部X线检查，腹部大血管B超检查三、呼吸系统监护1、尽早停用呼吸机，待患者自主呼吸完全恢复、完全苏醒、血气正常、神经肌肉功能正常时，才考虑拔除气管导管2、积极采用各种有效的物理疗法促进呼吸功能恢复，应常规给予雾化吸入和胸部理疗，以防肺不张和肺炎，预防肺内感染3、术后胸膜渗出较常见，特别是在右侧，多数病人术后恢复期能自然吸收；但有少数病人呼吸受影响较重，可以考虑胸腔穿刺抽液。4、肝移植术后肺水肿也较常见，查体及胸部X线检查和速尿试验性治疗有助于明确诊断。肺毛细血管损伤偶可出现，通常是由于肝移植排斥反应、梗塞或感染等引起，应引起重视。四、术后镇静镇痛吗啡2mg 必要时单次静脉给予，不主张连续静脉给药。五、低体温管理病人抵达ICU时，体表或中心温度有可低至33。复温的方法包括呼吸器加温，体表保温，在输入液体时管道应经过热水槽，使液体进入体前得到加温。六、肾功能监护1、肝移植术后许多病人出现肾功能损伤，术中血液丢失、腔静脉阻断和肾静脉高压等因素均可能导致肾功能改变。应用某此肾毒性药物，如环孢菌素、阿昔洛韦、两性霉素和复方新诺明等，也与早期肾功能障碍有关。2、术后应严密监测尿量，必要时给予甘露醇(100mg/kg/hr)，多巴胺(2-3g/kg/min)静点，持续至术后2448小时。3 、依据中心静脉压和出入液量调节输液量，如果尿量减少，应用胶体液来纠正中心静脉压(如HCT15min)。仍无效，可重复应用大剂量速尿注射。5、肾功能衰竭一旦确诊，液体入量应严格控制。治疗方面，血液滤过是最好的方法，可减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰。七、控制感染与隔离：1、术后24-48小时，如有条件病人可用“气流屏障护理法”在ICU进行保护性隔离。2、感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间，工作人员应使用可能的隔离措施。同时尽量限制参观人员。3、早期预防性用药，有助于减少全身性感染的发生。4、 其他预防措施，应用制霉菌素，以防止真菌感染；复方新诺明用于防治卡氏肺囊虫病八、 营养支持1、肝移植病人，约50%有重度营养不良，肝移植后营养需要量很高，每天约消耗100g身体蛋白，应予以重视。乌司他丁具有重要脏器的保护作用，应予应用。2、中心静脉营养要保证约2000kcal/天，因为有胆汁郁滞的危险，初期不主张用脂肪乳剂。一旦病情允许应尽早改用鼻饲。3、患者胃肠蠕动功能恢复后即可进食或鼻饲。蛋白与热量的比例为1:100，每天要保证3040kCal/kg的能量。九、 出血与凝血机制监测1、严密监测腹腔引流液，要求每小时计量，性质；监测DIC指标2、多数肝移植的病人存在凝血机能障碍，在术后，根据出血情况、血凝状态的化验结果以及TEG图(血栓弹力图)，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。3、术后超声检查有助于诊断腹腔内出血。如有指征，可以开腹探查。严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能。十、免疫抑制治疗通常使用的有环孢素A、甲强龙、骁悉（MMF）、FK-506等，临床肝移植术后早期免疫抑制治疗推荐采用FK506MMF小剂量激素的三联免疫抑制方案：1、骁悉 750mg+盐水20ml/ q12h胃管入三天后改为骁悉 500mg+盐水20ml/ q12h胃管入2、FK-506 用量0.050.075mg/kg/d 分两次胃管入3、甲强龙用法：术后第一日开始静脉用强的松100200mg/d，每日减量2040mg/d，到第五日时用量为2040mg/d，后逐渐减量到术后第9日为5mg/d，然后改为口服强的松。常采用：25mg q6h-第1日20mg q6h-第2日15mg q6h-第3日10mg q6h-第4日10mg q12h-第5日10mg qd -第6日后改为口服。十一、病人相对平稳后，转回普通病房。morrissey2008-09-24 14:31（四）重度高血压术后诊疗常规1、典型病史、体征、辅助检查：有多年高血压病史，多数没有接受过系统治疗，有明显的心、脑、肾功能障碍；常SBP180mmHg, DBP110mmHg, 目前可合并冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、肾脏疾病等，并排除继发性高血压因素。脑部表现：剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。心脏改变：可有心肌肥厚和心脏扩大，早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。肾脏改变：肾功能减退，严重时出现氮质血症及尿毒症。动脉改变和眼底改变：主动脉夹层动脉瘤、动脉粥样硬化、主动脉瘤和眼底改变辅助检查包括：尿常规、生化、影像学检查和心电图等2、诊断：主要诊断：重症高血压（包括恶性高血压、高血压脑病、高血压危相）次要诊断：冠心病、心绞痛、肾功能不全、动脉瘤、高血压脑出血等3、鉴别诊断：肾脏疾病：急、慢性肾炎，肾动脉狭窄等内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症妊娠毒血症、血管病变和颅脑疾病等4、治疗：一般治疗：常规监测调整血容量，避免低血容量，容量超负荷吸氧或合并呼衰者辅助通气低盐饮食、肠内营养或肠外营养镇静止痛，应用吗啡、力月西等扩冠、营养心肌，应用参麦注射液、小剂量硝酸甘油、极化液等预防感染特殊治疗：降压治疗：1、ICU常规监测，必要时监测ABP2、药物选择，ICU首选静脉快速降压药物，控制血压后逐渐过渡到口服降压药物，并注意合并症的治疗。硝普钠能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷，配制（50mg+N.S50ml）微量泵调节注入速率，常用量1-3g/kg/min，依照血压进行调解；硝酸甘油能直接扩张小静脉，改善心肌缺血，尤适用于冠心病病人，常采用（40mg+N.S32ml）微量泵调节注入速率，常用量1-3g/kg/min，依照血压监测调节。也可应用佩尔地平、利喜定等。观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、肾功能、凝血四项，DIC常规。morrissey2008-09-24 14:32（五）围术期急性呼衰（或ARDS）诊疗常规1、围术期呼吸衰竭是围术期各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。分型：型呼衰：缺氧（PaO260mmHg,一个大气压下、吸空气）而无二氧化碳潴留 型呼衰：缺氧（PaO250mmHg）ARDS2、典型症状:1.呼吸困难,给氧难于纠正 2.发绀，可有皮肤花纹，可有休克 3.精神神经症状（精神错乱，狂躁，昏迷，抽搐等） 4.血液循环系统的变化（体表静脉充盈，皮肤充血，温暖多汗，循环衰竭等） 5.消化和泌尿系统症状（肝肾功能障碍，应激性溃疡等） 6.若不及是纠正，很快出现其他脏器衰竭的表现辅助检查：1.X线胸片 2.动脉血气分析 3.床边肺功能检测 4.血流动力学检测诊断：病史，临床表现，血气分析等辅助检查。鉴别诊断：1.肺部肿瘤 2.ARDS 3.肺内感染 4.外伤 5.肺结核 6.气道梗阻 7.上述疾病均可合并呼吸衰竭治疗：1. 轻者氧疗2.重者建立通畅的气道，气管插管或气管切开3.呼吸机治疗,辅助或控制通气。4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱5.抗感染治疗6.合并症的防治7.营养支持,肠内或肠外营养8.解痉、激素等治疗（COPD）9.扩冠、营养心肌，应用参麦注射液、小剂量硝酸甘油、极化液等观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、肾功能、凝血四项，DIC常规。morrissey2008-09-24 14:33（七）围术期（术后）急性肾功能衰竭1、 典型病史、体征、辅助检查病史：由于各种原因（感染、中毒、创伤、休克等）在短时间内（数小时或数日）出现Bun或Cr明显上升，尿量明显减少，分少尿期、多尿期及恢复期体征：全身水钠潴留，全身或颜面水肿，严重急性左心衰，呼吸困难辅助检查：Bun、 Cr 上升酸中毒 PH 7.35血钾上升，血钠下降等2、 诊断：主要诊断：尿少或无尿，尿量400 ml/日 或 250ml/日，Bun 上升 ，Cr 上升 次要诊断：尿比重 7 mmol/L水钠潴留，严重者可有急性左心衰，呼吸困难尿Bun/血Bun 10，3、鉴别诊断： 低血容量休克 心功能不全，低血压4、 治疗：一般治疗：治疗原发病血容量补充足后应用速尿，先20mg iv 后逐渐增加每日用量不超过1.5g，尿量达1000ml可减少速尿用量。甘露醇（或甘油果糖）给予，观察尿量变化。特殊治疗：床旁血液虑过治疗(ICU主要手段，尤适合危重病人)观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、肾功能、凝血四项，DIC常规。morrissey2008-09-24 14:33（六）围术期（术后）心脏疾病1、冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。典型的为心绞痛型，我们尚需对近期心梗、陈旧心梗、严重心律失常的术后病人进行处理治疗。2、典型病史：心绞痛者为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。常见诱因：围术期情绪紧张激动、术后疼痛、劳累、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭，本病多见于男性且多数患者在40岁以上。体征：一般无异常体征，发作时常见心率增快、血压增高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。辅助检查：1. 心电图检查 2. 胸部x线检查有条件者可行：3.放射性核素检查 4.冠状动脉造影 5.超声心动图等3、诊断：主要诊断是根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素及发作时可出现的典型的心电图改变，即可建立诊断。次要诊断则是通过观察硝酸甘油的疗效，多次复查心电图，或做24小时动态心电图连续监测以及反射线核素检查和冠脉造影等得出的诊断。其他疾病给据已知的诊断。4、鉴别诊断：1.心脏神经官能症 2. 肋间神经痛 3. 不典型疼痛 4. 急性心肌梗死5、治疗：一般治疗包括1.镇静、镇痛（吗啡、力月西等） 2.维持循环稳定（容量、血压、心率）3.扩冠治疗（硝酸甘油，硝酸异山梨酯等）4.营养心肌，应用参麦注射液、小剂量硝酸甘油、极化液等5.必要时呼吸支持特殊治疗包括介入治疗，外科冠脉搭桥手术治疗等观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、瞳孔变化，肾功能、凝血四项，DIC常规。morrissey2008-09-24 14:34（八）围术期急性左心衰肺水肿1、典型病史、体征：原有心脏病围术期输血输液过快，高血压危象、心动过速、呼吸道梗阻、误吸、低蛋白血症等原因出现胸闷、气短、端坐呼吸、咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰、双肺可闻及水泡音，X片肺部血管影增粗或模糊，可有Kerley B线，肺门云雾样阴影。2、 诊断：心率140次/分，胸闷气短。咯大量白色或粉红色泡沫痰低氧血症，SpO2 12cmH2o应注意与相鉴别3、 鉴别诊断：肺心病、心包积液、支气管哮喘、慢性心衰、低血容量休克合并肺内感染4、治疗：一般治疗：坐位或半坐位，双腿下垂鼻塞或面罩吸氧限制输液量、强心、利尿高血压者应用降压药。特殊治疗：强心药：西地兰 0.20.4mg + 10%Glucose 20ml iv镇静药： 吗啡 分次23mg iv，单次剂量过大可抑制呼吸利尿剂：速尿 20mg iv 4小时后重复一次安茶碱：0.25g + 10%Glucos 20ml iv 10分钟机械通气：气管插管应用呼吸机治疗。调节水、电、酸碱平衡，尤注意低钾观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量常规监测：血常规、血清离子、心肌酶谱、血气分析、血糖、血浆氨、肾功能、凝血四项。morrissey2008-09-24 14:34（九）感染性休克诊疗常规1、感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，成为内毒素性休克。常见高排低阻型分布性休克。感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型。前者外周血管扩张、阻力降低、心排血正常或增高，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，比较常见。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。 2、 典型病史包括基础疾病史，低血压及休克表现。 体征：血压降低，低氧血症。临床表现低动力型高动力型神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1-2秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压(mmHg)小于30大于30尿量(每小时)小于25ml大于30ml 辅助检查：WBC12X109/L或10%。3.诊断：基础疾病+休克4.鉴别诊断：低血容量性休克 心源性休克梗阻性休克可与上述类型同时存在，必要时需要S-G导管进行监测5.治疗：一般治疗：清除病因和诱因 1）充分补充