胸痛AMI救治.ppt

健康每颗心,1,急性胸痛心内科孙运,健康每颗心,1.胸痛是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。2.是急诊患者就诊常见的症状。也是一些致命性疾病的主要临床表现。3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。4急性胸痛中危及生命的急性心梗、主动脉夹层、急性肺梗塞、张力性气胸等，更需早期鉴别紧急处理。,概论,健康每颗心,1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.神经紊乱。,常见病因,常见疾病,一.心血管疾病:急性心梗.心绞痛.急性心包炎.主动脉夹层.心脏瓣膜病等.二.胸肺疾病:肺栓塞.自发性气胸.胸膜炎.肺炎.肺结核.带状疱疹.肺恶性肿瘤.胸外伤.肋间神经痛等.三.腹腔脏器疾病:急性胰腺炎.急性胆囊炎.消化性溃疡.食管痉挛.膈下脓肿.肝癌.脾坏死.脾区综合症.四.其他：心脏神经官能症、癔病等,诊断思路：,1，患者年龄：青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者要注意心绞痛、心肌梗死与肺癌等。2，疼痛的性质：阵发性胸痛:平滑肌痉挛或血管狭窄缺血持续性胸痛:炎症、肿瘤、血管栓塞、器官梗死。,3，胸痛部位、性质及诱发因素,局部胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎有水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹胸骨后疼痛伴进食困难：食管及纵隔病变心前区疼痛向肩部放射：心绞痛、心梗胸痛剧烈向下转移至腰腹部：主动脉夹层一侧胸痛伴呼吸困难及咳嗽加重：气胸长期卧床患者突发胸痛、胸闷伴头晕及低血压：肺栓塞,4，分析要点：,其他部位的急性胸痛,胸痛的鉴别诊断（常见病）,高危胸痛,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。,健康每颗心,AMI的救治,AMI定义,心肌的急性缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致.包括NSTEMI和STEMI。,典型临床表现,胸痛：程度较重，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗、濒死感，也常伴恶心、呕吐全身症状：发热、心动过速、WBC心律失常：见于70%左右，多发生于早期，以室性心律失常多见。房室传导阻滞和束支阻滞也常发生。低血压和休克心力衰竭,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现急性肺水肿以晕厥为首发表现往往发生于AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现伴恶心、呕吐、大汗淋漓。心电图可鉴别,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,外膜,lipidcore,脂质核,不稳定型斑块,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,未阻塞的管腔,血栓团块,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GPIIb-IIIa,纤维蛋白原,血小板,斑块破裂,易损斑块破裂后的血栓形成,心电图,12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5%AMI患者ECG可完全正常,心电图,ST段抬高提示急性透壁损伤ST段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞,多变的ST段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高,心电图,多变的ST段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高,心电图,AMI诊断典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常因此，持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或LBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有在临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，撕裂样，无ECG变化(彩超、CT）心绞痛胸痛30急性肺栓塞ECGI导联S波加深，导Q波显著T波倒置,气胸CXR可鉴别心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬，弓背向下急腹症有腹部体征，ECG无变化,AMI的治疗流程,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗溶栓（IV）-r-tPAU.Kr.S.K急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗-心律失常低血压心力衰竭心源性休克梗塞后心绞痛防止再梗塞梗塞恢复期（出院前）的治疗如果没有急诊PTCA，两周行血运重建术（PTCA、CABG）,一般治疗立即收入CCU：卧床休息（PTCA者入导管室）持续心电、血压监测吸氧建立IV通道立即给予ASA300mgP.oPTCA再加氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mgP.0做好溶栓或PTCA的准备工作给予镇静、通便和半流饮食,健康每颗心,重点是尽快开始再灌注治疗目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要目前要求进门开始溶栓时间30min；进门球囊扩张时间3h的患者更趋首选PCI心原性休克，年龄75岁心原性休克，MI发病3h，30min，濒临MI表现。心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(2mm)持续不恢复或范围扩大。有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现。严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。,非ST段抬高ACS患者PCI患者特征,中、高危患者（符合以下1项或多项）：心肌生物标志物升高。心电图有ST段压低（2mm）。尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛。有MI病史。PCI后或CABG后。左心室射血分数（LVEF）40%。造影显示冠状动脉狭窄病史。糖尿病。肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）。对于低危和早期未行PCI的非ST段抬高ACS患者：出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。,硝酸酯-受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝钾、镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用降脂药,AMI药物治疗,梗塞恢复期（出院前）治疗,冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗PTCA支架植入CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗,小结,1.及早行危险评估，诊断思路应从高危到低危。2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。若生命体征不稳定，先救命稳定生命体征，后诊病。3.尽快完善辅助检查（高危者要床边做）；动态的严密观察病情变化。4.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。5.对危及生命的胸痛患者及早鉴别，及时救治。,孙谢,心血管疾病介入治疗,冠心病的介入治疗：1、经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）；2、冠状动脉支架置入术（PCI)；3、冠状动脉旋磨术；4、冠脉内血栓抽吸术；5、切割球囊成形术另外，AMI合并心源性休克：主动脉球囊反搏术,射频消融术,射频电能是一种低电压高频（30KHz-1.5MHz）电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电转化为热能使“靶点”心肌细胞变性、坏死，自律性、传导性发生改变，从而使快速型心律失常得以根治。适应症：预激、房室结折返性、房速、房扑、房颤，药物无效的频发室早、室速。,心脏起搏器的治疗,种类：临时、永久单腔、双腔、三腔、ICD（植入式心脏转复除颤起搏器）适应症：单、双腔-心率过慢（病窦、高度AVB）三腔（双心室同步起搏）-充血性心衰ICD-治疗恶性室性心律失常（室速、室颤）。1，发生过非AMI所致心脏猝死经体外电击而挽救者。2，反复发生血流动力学不稳定的室速，药物治疗无效或病人不耐受药物治疗。,心肌病,扩张型心肌病-双、三腔起搏器肥厚梗阻型心肌病-室间隔化学消融术,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5c、无钙化、无左房血栓）经皮二尖瓣球囊扩张术,先天性心脏病,先天性心脏病,肺动脉瓣狭窄-球囊扩张术动脉导管未闭-伞堵术房间隔缺损-伞堵术室间隔缺损-伞堵术,去肾交感神经治疗顽固性高血压,肾脏是人体最重要的调节血压器官。肾交感神经分传入、传出纤维，其中传出纤维过度激活分泌过多去甲肾上腺素，缩血管肾血流减少，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系