急性肠梗阻ppt课件.ppt

急性肠梗阻,1,病史特点,患者，男性,78岁，因“腹痛、恶心呕吐、腹胀3天余”入院。3天前无明显诱因下出现恶心呕吐数次，呕叶宿食，颜色较深，恶臭气味，伴水样便腹泻十余次，未排气，伴腹痛腹胀，呕吐后无缓解，无畏寒发热，无呕血便血，遂至我院急诊。行腹部增强CT示升结肠近肝曲肠壁不规则增厚，近端结肠及小肠积液扩张明显。既往有良性前列腺增生史10余年前因胃溃疡出血行胃大部切除术，无腹部外伤史。,2,休格检查,痛苦面容。腹部平坦，可见肠型、胃肠蠕动波。肠鸣音亢进气过水声。右侧腹部压痛，无肌紧张、反跳痛，右下腹可触及一大小约6cmX5cm质硬肿块，肝脾肋下末及.Murphy（-），肝肾叩击痛（-），胃振水音阳性移动性浊音（-）。,3,实验室检査及影像学检查,WBC及N明显增加，尿比重增高血K、Na、降低，出凝血功能、肝肾功能、淀粉酶、心肌酶等均正常。胸部X线片提示左上腹部局部肠管充气扩张明显。腹部增强CT示升结肠近肝曲肠壁不规则增厚，伴近端结肠及小肠梗阻，考虑结肠恶性肿瘤，侵及浆膜面，周围淋巴结肿大。,4,诊断,急性肠梗阻，右半结肠癌可能胃大部切除术后良性前列腺增生肝肾多发囊肿,5,诊断依据,病史特点:老年男性，腹痛、恶心呕吐、腹胀呕吐宿食，伴水样便腹泻，未排气，腹痛腹胀呕吐后缓解，无畏寒发热，无呕血便血。体格检查特点：痛苦面容。腹部平坦，可见肠，胃肠蠕动波。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右侧腹部压痛，无肌紧张、反跳痛，右下腹可触及一大小约6cmX5cm质硬肿块胃振水音阳性，移动性浊音（一）。实验室依据:WBC和N明显增加；尿比重增高；血K、Na+降低;余指标未见明显异常。影像学依据:胸部X线片提示左上腹部局部肠管充气扩张明显。腹部增强CT示升结肠近肝曲肠壁不规则增厚，伴近端结肠及小肠梗阻：考虑结肠恶性肿瘤，侵及浆膜面，周围淋巴结肿大。,6,鉴别诊断,急性胰腺炎疝嵌顿急性阑尾炎泌尿系统梗阻肠蛔虫堵塞,7,入院后具体处理措施,术前准备手术治疗术后处理,8,术前准备,经人院后危重患者讨论会认为:该患者有急诊手术指征，在排除绝对与相对禁忌证后，决定积极准备手术治疗。心电、血压监测；动态观察腹部体征和肠鸣音改变；记录24h尿量和出入量变化;定期血常规、出凝血系列、肝肾功能、血糖、血淀粉酶、动脉血气分析、血电解质等测定;禁食，胃肠减压，肠道准备;纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，补液支持治疗;解痉、镇痛;术前30min预防性使用抗生素，预防和控制感染;患者有青霉素过敏史，用药需谨慎;术前谈话及签字,9,手术治疗,手术名称:全麻下行右半结肠肿瘤根治术术中见:上腹部轻度粘连，升结肠巨大肿块，12cmX8CmX8cm，浸润溃疡型，突破浆膜，致肠腔狹窄，肿块向外、向后方浸润侧腹膜和后腹膜，盲肠极度扩张积液，小肠轻度扩张积液。探查肝脏多发囊肿，其余结肠未见明显异常，腹腔内淸亮腹水约300ml。术中留置负压引流管。患者贫血，予RBC2IU输注纠正贫血。术中诊断:右半结肠癌伴急性肠梗阻。,10,术后处理,生命体征监测，尿量监测，负压引流管的量、颜色、通畅程度监测，肠减压液监测;镇痛;适度补充液体定期血气分析、血淸电解质等测定;给予常规化痰、止咳防止瞬间咳嗽引起的腹压增加，同时应避免咳嗽、便秘等腹增高动作;应用抗生素预防感染;加强伤口换药，注意伤口愈合情况,11,急性肠梗阻治疗的基本原则,首先应及时矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻，以防并发症尤其是老年多器官功能衰竭。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和患者的全身情况而定。胃肠减压;矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒有青霉素过敏，用药必须谨慎。还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则。,12,解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类。,手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患者，适应手术治疗。由于急性肠梗阻患者的全身情况常较严重所以手术的原则和目的是在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术大体可归纳为下述四种:a.解决引起梗阻的原因：b.肠切除肠吻合术;c.短路手术;d.肠造口或肠外谠术。非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻.蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期等。,13,老年人肠梗阻的临床特点,老年人由于自身增龄性失能在病理生理的改变神经功能、传递功能减退反应迟钝痛觉刺激性反应较差常使肠梗阻体征不典型，易导致漏诊、误诊。而且老年人本身在身体机能、代谢及对外界反应上有诸多改变，易并存其他多种疾病。因此，老年性肠梗阻在临床表现存存其不同于年轻人肠梗阻的特殊性,14,老年急性肠梗阻腹痛程度远不如青壮年剧烈肠鸣音亢进不如年轻人著典增的肠墦及肠蠕动波少见，发生肠绞窄、腹膜炎时也不一定有腹肌紧张。临床症状与实际病理变化不相符。老年肠梗阻就诊时已有明显脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，可有显著中毒症状令身变化重于腹部表现。老年人肠道恶性肿瘤引起的肠梗阻发生部位多见于结肠或直肠小肠少见。临床表现以低位肠梗阻表现为主。老年人肠壁有退行性变，当肠道发生梗阻时梗阻近端肠管扩张明显.易发穿孔。结肠肿瘤引起的梗阻多为慢性不全梗附在发炎水肿时可出现急性肠梗阻，梗阻以上肠管扩张、肠壁增厚。,15,老年人肠梗阻的常见原因,粘连性肠梗阻;嵌顿疝;炎块梗阻;结、直肠肿瘤;乙状结肠扭转：多见于老年男性，常行便秘4惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史;肠系膜血管缺血性疾病。,16,肠梗阻的分类,机械性肠梗阻最常见动力性肠梗阻血运性肠梗阻,17,肠梗阻的诊断要点,疾病诊断:尽管由于肠梗肌的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同可有不同的临床及现但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致具有的，其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。实验室检查可有WBC和N增加，査血气分析和血清K、Na、尿素氮、Cr的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况;影像学表现符合肠梗阻:立位x线片或侧卧位透视可见多数液平而及气胀肠袢等。,18,诊断步骤(分析思路）,有无梗阻？机械性还是动力性梗阻？单纯性还是绞窄性梗阻？高位还是低位梗阻？完全性还是不完全性梗阻？梗阻的原因是什么？,19,老年人肠梗阻诊疗的特别注意点,老年人结、直肠癌起病隐匿发展缓慢症状不典型，出现急性肠梗阻时病程往往已屈晚期.临床处理困难。老年急性肠梗时易发生严重水、电解质、酸碱平衡紊乱、败血症易发生低血容量、中毒性休克。因此只要病情允许，应尽早行心电图、胸部X线片或其他各项辅助检查，对有并发症的患者尽可能在术前予以及时纠正。对于没有肠绞窄和那谢因粘连引起的肠梗阻可先行保守治疗，及时补充水、电解质、输血、胃肠减压等治疗措施，其间还应密切观察病情变化，对于保守治疗无效或怀疑有绞窄性肠梗阻的患者，应根据患者的一般情况、梗阻的病因和性质及时决定手术。