ICU应知应会.ppt

ICU应知应会,工作理念基本监测基本技术心肺脑复苏院感控制抗生素的合理应用呼吸治疗血流动力学休克的分类及治疗营养支持镇静镇痛评分系统,工作理念,细节决定成败零容忍,基本监测,心电监测血氧饱和度监测动态血压监测呼吸功能监测留置胃管留置尿管,基本技术,气管插管术中心静脉置管术颈内静脉锁骨下静脉股静脉微创气管切开术,心肺脑复苏,心跳骤停的判断及时有效的按压高质量的胸外按压是复苏成功的关键迅速建立人工气道药物支持电除颤脑复苏：低温疗法、呼吸支持、循环支持、控制抽搐、稳定血糖,院感控制,更衣、换鞋、戴口罩严格洗手制度：床旁设洗手盆严格执行无菌操作制度！物品不能混用：听诊器、便盆、床边拍片等分房标准：无感染者；潜在感染者；感染者；免疫力低下者。终末消毒：病床、床头柜、门窗；地面；墙壁、天花板等,抗生素的合理应用,病原菌不明确的初始经验性抗生素治疗根据是否有MDR病原菌的危险因素选择初始经验治疗方案。具体药物的选择应当根据当地的微生物学数据、费用、条件和处方限制等因素。根据当地的抗生素耐药情况选择抗生素。病原菌明确后的选药。“重锤猛击”与降阶梯治疗策略。,呼吸治疗,痰液引流肺部物理治疗机械通气呼吸功能锻炼,机械通气,无创机械通气适应征1、任何中重度呼衰无禁忌证者；2、外科术后支持；3、康复治疗，家庭机械通气禁忌征1、病情需要保证气道安全2、非高碳酸血症所致神志改变3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤4、急性面部损伤5、心血管情况不稳定,机械通气,有创通气适应征：1、预防性通气治疗：发生呼吸衰竭高度危险性的患者；减轻心血管系统负荷。2、治疗性通气治疗：任何原因引起的缺02与CO2潴留。禁忌征：未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的禁忌症外，其余均只是相对禁忌症。,机械通气,模式选择:A/C、SIMV、PRVC、BiPAP、PSV参数设置并发症的预防与处理报警应对呼吸机的撤离,液体管理组织灌注监测血流动力学监测血压中心静脉压PICCO心脏彩超,血流动力学,液体管理,肠内及肠外营养药物治疗容量管理EGDT容量负荷试验被动抬腿试验负平衡,组织灌注监测,乳酸重视隐匿性休克SVO2反映的本质是DO2VO2关系低于正常提示存在流量依赖性缺氧高于正常提示存在非流量依赖性缺氧,SVO2,SvO2=SaO2-VO2(1.34COHb),即混合静脉血氧饱和度=动脉血氧饱和度-氧消耗(1.34心排出量血红蛋白量)。Sv-O2不仅反映呼吸功能、氧合状态,也反映循环变化和组织的氧消耗,是组织氧利用的一个综合标志。Sv-O2比乳酸浓度监测更灵敏、更早、更有意义。ScvO2和SvO2数值上很接近,血流动力学监测,血压无创血压低估高血压，高估低血压，心律失常时准确性下降。有创血压连续监测，可以采血，更加准确重视患者的基础血压,血流动力学,中心静脉压（CVP）正常值为5cmH2O12cmH2O，并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。CVP过高而血压正常提示容量过重，应考虑存在右心功能衰竭，给予强心、利尿药可防止肺水肿的发生，并应控制和暂停补液。CVP过低，血压低提示血容量不足，应考虑补充血容量、补液。CVP的测量有助于休克的鉴别诊断。CVP可作为输液的控制指标。,血流动力学监测,PICCO（脉搏持续心排血量检测）利用脉热稀释技术及脉搏轮廓技术植入上腔中心静脉导管，股动脉植入尖端带有热敏电阻的大动脉导管经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷水(8C)或室温(24C)生理盐水自动通过热稀释过程及温度时间变化曲线，根据相关方程式，计算出相关参数,PiCCOplus的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆PC80109,PULSION动脉压力传感器PV8115,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,DPTMonitorcablePMK-206,InterfacecablePC80150,连接床旁监护仪PMK-XXX,AUXadaptercablePC81200,休克的分类及治疗,低血容量性休克：允许性低血压心源性休克：改善心功能分布性休克：EGDT梗阻性休克：解除梗阻,营养支持,营养状态的评价肠外营养肠内营养特殊营养物质选择,镇静镇痛,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇静镇痛,阿片类药物如吗啡、芬太尼等，为ICU病人首选的镇痛药。无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。,评分系统,APACHEII：A+B+CA项：急性生理学评分，共12项。前11项为T、P、R、BP、PaO2、Ph值、血WBC、HCT、K、Na、血肌酐，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项：15-GCS。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,评分系统,Glasgow昏迷评分（GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6喊叫睁眼3语言混乱4疼痛定位5刺激睁眼2用词不恰