胃十二指肠溃疡.ppt

胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗,SurgicalTreatmentofPepticUlcerandGastricCancer,新乡医学院第一临床学院外科教研室普通外科毛兴江,2.手术局限性：不是理想的病因疗法手术本身有一定的危险性必须掌握好手术指征,第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗,内科治疗可使多数病人治愈，需手术病人降低62,一、十二指肠溃疡手术适应证,1.出现严重并发症；,2.内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，,效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；,3.巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；,4.有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。,特殊类型,二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）,1.正规内科治疗46周未愈或愈后复发；,2.有一次大出血及急性穿孔史者；,3.不能排除或已证实有癌变；,4.巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡,5.胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡,特殊类型,高位溃疡：位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。巨大溃疡：直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡)，并非都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常见，病程长的需手术。,特殊类型溃疡概念（补充）：,手术理论基础,三、十二指肠溃疡发生机理,胃酸升高,G细胞,壁细胞,激活胃蛋白酶,(胃底胃体),(胃窦部),治疗方案：1.迷走神经切断术2.胃大部切除术,迷走神经,溃疡,胃泌素,四、胃溃疡发生机理,胃粘膜屏障受损,粘膜抵抗力差,胆汁返流,H-逆向弥散,胃溃疡,治疗方案:胃大部切除术,+,1.血供差2.粘液分泌3.上皮再生,出血、糜烂,五.手术治疗方法,（一）胃大部切除术(gastrectomy）,1.切除范围2.球溃与胃溃疡区别3.四大优点,明确以下三点:,胃肠重建方法：,Billroth式,Billroth式,优点：1.操作简单2.符合生理3.并发症少胃溃疡常用,缺点：1.操作复杂2.不符合生理3.并发症多球溃常用,Billroth吻合方式与操作要求：,结肠前,结肠后,1.吻合口大小2.与结肠位置关系3.输入襻长度4.输入襻与胃位置关系,（二）迷走神经切断术(vagotomy),1.仅适用于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸8090，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）,前支,后支,腹腔支,胃窦支,胃窦支,肝支,胃前支,胃后支,1迷走神经干切断术,并发症：1.胆汁分泌及胃肠功能紊乱2.幽门痉挛致胃排空障碍,适应症：胃大部术后吻合口溃疡大出血危重患者,2选择性迷走神经切断术,并发症：幽门痉挛致胃排空障碍,消除胃排空障碍的方法,海氏法,芬氏法,胃空肠吻合术,1.半胃切除；,2.胃空肠吻合术,3.幽门成形术,3高选择性迷走神经切断术,缺点：有较高复发率（1020）,原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验,（三）胃空肠吻合术,适应证：,1.静止性溃疡,疤痕性幽门梗阻,胃酸低或年老体弱者,2.迷切辅助手术,3.穿孔修补有梗阻可能时,六术后并发症的防治,1.出血,正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出100300ml暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克,胃大部切除术后并发症,量少时：症状不明显量多时：呕血、便血引流管有大量血性物休克,处理：,症状,量少非手术治疗量多或非手术治疗无效手术,2十二指肠残端或吻合口瘘leakageofanastomosis,（1）症状：,1.右上腹突发剧痛，腹膜炎2.全身感染症状3.切口红肿，流出胃肠内容物,（2）十二指肠残端瘘原因1.溃疡勉强分离2.残端游离不足3.缝合不佳4.输入襻梗阻预防：避免成角、翻入过多,(3)十二指肠残端破裂处理要点：,手术：12天内破裂者，修补+引流其他：仅用双套管引流,少量：引流禁食（有引流管时采用）,术后处理：胃肠减压维持水、电解质、酸硷、营养平衡瘘口的局部处理：氧化锌油膏抗生素控制感染,3.梗阻,处理：（1）吻合口梗阻A.机械性：必要时手术。B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、吻合口水肿、变态反应。多发于术后710d，流质改半流时；切忌再手术。（可以胃镜检查）（2）输入段梗阻A.急性完全性：手术治疗。B.慢性不全性：可暂不手术。（3）输出段梗阻：手术治疗。,进食流质后1030分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。,4.早期倾倒综合征（dumpingsyndrome）,原因：吻合口过大A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，刺激腹腔神经丛。B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外液吸入肠腔，血容量减少。,处理：A、平卧，减少活动。B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。C、少食多餐，食后平卧30分钟。D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。E、上述方法无效，可手术。,空肠间置术,晚期倾倒综合征（低血糖综合征）表现：进食后24h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、手颤及嗜睡。原因：食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。处理：发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。,多发于术后6月2年内。表现:典型三联征：A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。C、贫血或体重日减。处理：A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。B、药物疗效不佳，重者应行手术。,5.碱性返流性胃炎,(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多见，多发生于吻合空肠后壁。原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物(2)表现：A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常发生在饭后、夜间尤重；B、药物、食物不能缓解；C、易出血，可突发呕血；D、并发穿孔率高，易形成内瘘。(3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。,6.吻合口溃疡,（1）营养障碍（2）贫血A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病510后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D,7.消化吸收功能和营养障碍,迷走神经切断术后并发症,4腹泻,1胃潴留,2吞咽困难,3胃小弯坏死穿孔,自学内容,AcuteperforationofPepticUlcer,第二节溃疡病急性穿孔,病因,诱因：过劳、精神创伤、饮食不节、洗胃、钡餐检查等,部位：十二指肠第一部前壁、胃幽门窦前壁小弯侧,病理,化学性腹膜炎,细菌性腹膜炎,胃肠内容物,流入腹腔,812h,临床表现(腹膜炎),1.症状腹痛为主,发病：,突发，扩散至全腹,腹痛特点：,剧痛,23h,缓解,812h,加重,化学性腹膜炎,腹腔渗液稀释,细菌性腹膜炎,1.体征：腹膜炎,视：,触：,叩：,听：,腹式呼吸减弱或消失,触痛,腹肌紧张(板样腹),肝浊界消失,移动性浊音,肠鸣音减弱或消失,3.辅助检查,血常规：,线：,腹腔穿刺：,WBC、N,80有膈下游离气体,脓性渗出液,鉴别诊断,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎,非手术治疗适应症及其方法:,1.禁食、胃肠减压、制酸2.抗感染3.水电、营养支持,治疗,手术适应证：,非手术治疗无效,伴大出血、梗阻、恶变,腹膜炎重,全身中毒情况重,手术方法：,单纯穿孔修补术（最常采用）,胃大部切除术,修补加迷走神经切断术（球溃）,ProfuseBleedingofPepticUlcer,第三节胃十二指肠溃疡大出血,表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁,病因与病理,临床表现,1.呕血,2.黑便,3.休克：出血量大于800ml,辅助检查,血常规(早期可能没有反映）,内镜,选择性腹腔动脉造影(DSA),鉴别诊断,1食管静脉曲张,2胆道出血,3胃癌,4急性胃粘膜病变,非手术治疗,1一般处理,2应用镇静、制酸、解痉剂,3止血药,4补充血容量,绝对卧床加强观察可适当进食(流质为主),治疗,手术适应证,出血量较多，短期内休克,68h内输血600800ml未好转,近期内有出血，停止后又止血者,胃小弯或球部后壁溃疡,年龄60岁以上者；,原来已有溃疡手术指征或患有其他严重疾病，难于耐受出血者,量大,难止,耐受差,手术方法,胃大部切除术,第四节幽门梗阻,PyloricObstruction,三者常同时并存并相互加重,原因,1幽门痉挛：暂时性,2炎性水肿：暂时性,3疤痕、粘连：持久性,病理生理,不完全梗阻,完全梗阻,幽门痉挛水肿,胃扩张胃内容物潴留,胃蠕动加强肌层增厚,呕吐、内环境紊乱,临床表现,1症状：,上腹饱胀：,餐后加重,呕吐：,无胆汁隔宿食物,全身情况：,营养障碍,2体征,上腹膨隆,胃型、胃蠕动波,蠕动音、振水音,胃镜、X线有助于诊断,诊断与鉴别诊断,需鉴别三种原因梗阻,治疗,疤痕性幽门梗阻手术（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况,第五节胃癌的外科治疗,SurgicalTreatmentforGastricCancer,1.我国胃肠道肿瘤的第一位2.发病年龄以4060岁多见，40岁以下约占520%；近年30岁以下增多3.男多于女，约为3:14.我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海,一、发病情况,1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃切除后术后残胃。2、胃粘膜上皮异型性增生。3、胃幽门螺旋杆菌（HP）4、环境、饮食因素5、A型血发病高于其它血型6、遗传和基因,二、病因,1、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。小胃癌：癌灶直径0.61.0cm微小胃癌：癌灶直径0.5cm形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。,三、病理,2、进展期胃癌（中晚期胃癌）病变超过粘膜下层。Borrmann分型：Borrmann型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。Borrmann型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆起的溃疡。Borrmann型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。Borrmann型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,六、诊断,早发现、早诊断、早治疗十分重要,不同分期胃癌根治术后生存率（%）,早期诊断应重视：,（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎，应定期复诊。（3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，近期出现消化道症状。（4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5）综合应用多种检查。,3胃脱落细胞检查,4其他胃液分析，粪便隐血试验,辅助检查,1X线钡剂检查（GI）,2胃内窥镜检查,钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%,鉴别诊断,注意与胃溃疡的鉴别,胃癌胃溃疡,病史,短、进行性,长、反复性,疼痛无规律治疗无效,典型发作，治疗有效,体征,消瘦、恶液质包块转移表现,全身改变不大,化验检查,胃酸低或无,胃酸低,有癌细胞,大便阴血试验（）,出血时()治疗后消失,胃癌胃溃疡,X线,胃壁僵硬、蠕动波不能通过,溃疡2.5cm,胃壁不僵硬蠕动波能通过,溃疡2.5cm,胃镜,溃疡不规则底部不平整组织易出血皱襞中断,溃疡规则底部平坦出血来自底部皱襞集中,胃癌胃溃疡,七、手术适应证,只要全身情况许可，均应手术治疗,八、胃癌的分期,国内尚无统一分期方法，以PTMN分期为主,胃16组淋巴结及引流方向,日本16组淋巴结分组：1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉根部8.肝总动脉周围9.腹腔动脉10.脾门部11.脾动脉周围12.肝十二指肠韧带13.胰头后14.结肠中动脉15.肠系膜根部16.腹主动脉周围,补充内容,TNM分期,T0无原发肿瘤证据T1局限于粘膜及粘膜下层T2肌层与浆膜层之间T3穿透浆膜层T4侵及邻近脏器包括食管、十二指肠,T癌穿透肿瘤的深度,M0无远处转移M1有远处转移,N区域淋巴结,N0无淋巴结转移N13cm以内的淋巴结受累N23cm以外的淋巴结受累,M远处转移,国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）,补充：1原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期2资料不足时可用TXNX及MX表示,1.、期胃癌：根治切除，期术后化疗2.期胃癌：争取根治，或姑息切除，术后辅以综合治疗3.期胃癌：全身情况许可、无远处转移，姑息切除或短路手术，术后综合治疗,九、治疗原则,彻底切除原发灶转移淋巴结受浸润的胃组织（包括离肿瘤边缘68cm的胃壁）,十、根治的概念(Radicalgastrectomy),姑息性手术(Palliativegastrectomy),按淋巴结清除范围，分四种根治术。D0（R0）未完全清扫第1站淋巴结。D1（R1）清除了全部第1站淋巴结（N1全部清除）D2（R2）清扫到部第2站淋巴结（N2部清除）,D3（R3）清扫全部第3站淋巴结。我国，目前对早期胃癌行D1式，进展期胃癌行D2式,根治性胃次全切除术（胃窦癌）,了解内容,14v淋巴结清扫,了解内容,12组淋巴结清扫术后,12b,12p,12a,了解内容,了解内容,7,8,9,11p淋巴结脉络化清扫术后,全身辅助化疗区域性辅助化疗,2.中医中药治疗,十一、术后辅助治疗,联合方案ELP(CF5-FUVP-16)MFC（MMC、5-FU、AraC）FAM（5-FU、ADM、MMC）,常用药物5-FU、MMC、FT-207（喃氟啶）、UFT（优福定）、ADM、VCR、Aran（阿糖胞苷）。,1.化疗,Summary,Theusualindicationsinclude:,2.Intractability,Asageneral,only10percentofthepatientswithpepticulcerultimatelyrequireanoperation.,1.Acomplicationsuchasuncontrollablebleeding,bstructionorperforation,Theoperationsonthestomachinclude:,Therationaloftheoperationswasreductionofgastricacidity.,Subtotalgastrectomy,Vagotomy,Gastroenterostomy,Thepost-operativecomplicationsinclude:,Bleeding,Leakageofduodenalstumpandanastomosis,Obstruction,Dumpin