04-甲状腺炎.ppt

甲状腺炎,解放军总医院南楼内分泌科李剑,甲状腺炎分类,急性甲状腺炎细菌性（化脓性甲状腺炎）、病毒性（如猫抓热病毒，少见）亚急性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎（deQuervainthyroiditis）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎（hashimotothyroiditis）慢性萎缩性甲状腺炎（athophicthyroiditis）慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（riedelsthyroiditis）其他甲状腺炎：放射性甲状腺炎、外伤、结核性、梅毒、霉菌性、布氏杆菌和寄生虫感染、结节病及淀粉样变等,亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）,亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等,概述,本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道,亚急性甲状腺炎病理,多核巨细胞,临床表现,常在病毒感染后l-3周发病上呼吸道感染前驱症状:肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病34d达高峰可伴有颈部淋巴结肿大,临床表现,甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,临床表现,甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素：转颈、吞咽动作放射部位同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处触痛明显少数声音嘶哑吞咽困难,实验室检查,红细胞沉降率（ESR）早期增快常50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率如前的典型衍变,诊断,根据急性起病发热等全身症状甲状腺疼痛肿大且质硬ESR显著增快血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸、非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等,治疗,糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周过快减量、过早停药、使病情反复,治疗,-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,病因,遗传：HLA-DR3,HLA-DR4,和HLA-DR5以及HLA-B8等免疫因素：自身抗体。可伴有其他自身免疫疾病环境因素：感染和碘摄入量,病因,TPOAb（甲状腺过氧化酶抗体）占优势，发生桥本氏甲状腺炎-HTTSBAb（TSH刺激阻断抗体）占优势，发生萎缩性甲状腺炎-ATTSAb（TSH受体刺激抗体）占优势，发生Greavs病慢性淋巴性甲状腺炎患者体内存在高滴度的TPO-Ab、Tg-Ab,桥本甲状腺炎病理,淋巴滤泡,Askanazy细胞,临床表现：症状与体征,桥本甲状腺炎：甲状腺轻中度肿大，可有结节，质地硬韧甲状腺一般无痛，也有报道存在长时间疼痛的桥本氏病功能可正常、50%出现甲减、少数伴甲亢萎缩性甲状腺炎：甲状腺萎缩首发症状是甲减,KonYCetalJClinEndocrinolMetab2003;88-2667-72,实验室检查,TPOAB是桥本氏病的标志物，常是高滴度的，存在于90-95%的被诊断的个体TGab不是诊断的敏感指标，存在于20-50%的病人放射性碘摄取率对诊断不是必要的，可以是低、正常、或是高的,诊断,甲状腺局部的症状、体征甲减的全身症状实验室的检查-TPOAb是桥本氏病的标志物，高滴度的存在，是诊断的重要依据,随访,甲状腺功能正常者，每半年到I年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查低碘饮食硒的保护作用,治疗,本病治疗的指征是甲减或是有压迫症状的甲肿由于HT的预后总趋势是甲状腺功能逐渐降低每年检查甲状腺局部和功能，发现异常则及时治疗临床甲减：应给于甲状腺激素替代治疗小剂量开始，逐渐增加，使TSH维持正常范围haribHetalJEndocrinolMetab2005；90：581-5,亚临床甲减的治疗,T3（-）T4（-）TSH10mu/L时也应给于甲状腺激素替代治疗-使TSH维持正常范围轻度亚临床甲减：T3（-）T4（-）TSH于4.5-10mu/L甲状腺激素的治疗指征是：甲状腺抗体强阳性阻止发展为临床甲减高胆固醇血症防止AS甲状腺肿大准备妊娠,甲状腺肿大的药物治疗,甲状腺明显肿大、有结节、有压迫症状的甲肿存在甲减、亚临床甲减，补充甲状腺激素，纠正功能异常，部分患者可能甲状腺变小、变软、甚至结节消失甲状腺功能正常者、有心脏疾患不耐受甲状腺激素者，不宜应用药物治疗不缓解、或不能药物治疗者手术,要重视桥本甲亢的监测和管理以及患者教育！,无痛性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年龄均可发病以30-50岁居多男女之比1:2-15有人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段甲状腺毒症期甲减期40%2-9个月严重程度与TPOAb滴度直接相关甲减期持续6个月以上者；成为永久性甲减可能性较大恢复期50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常,临床表现,8%无任何症状10年后约20%存在持续性甲减10%-15%复发少数复发数次,实验室检查,131I摄取率甲状腺毒症阶段多3%恢复阶段逐渐回升甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期血清T3T4增高TSH降低甲减期T3T4降低TSH增高恢复期逐渐正常,实验室检查,甲状腺自身抗体诊断时TgAbTPOAb增高50-60%(产后病人达80%)TPOAb增高常更明显较桥本甲状腺炎升高程度低19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定,无痛性甲状腺炎与Graves病的区别,治疗,甲状腺毒症阶段甲状腺滤泡完整性受到破坏使甲状腺激素溢出至血循环非激素生成过多避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,治疗,-受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人临床症状糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程并不能预防甲减的发生一般不主张使用,产后甲状腺炎,PostpartumThyroiditis，PPT,临床表现,根据PPT发生甲功异常的类型，分为三个亚型:临床PPT甲亢甲减双相型:PPT的典型过程，占42.9%甲亢单相型：占45.7%甲减单相型：占11.4%亚临床PPT甲减单相型：占34.8%甲亢单相型：占65.2%无甲亢甲减双相型,JEndocrinolInvest.2005,28:876-881EurJEndocrinol.2005,153(3):367-71.,临床过程-甲亢期,发生在产后1-6个月，通常在3个月，维持1-2个月症状是心悸、乏力、怕热、情绪激动等产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，甲状腺激素漏出，导致甲状腺毒症实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131碘摄取率的“双向分离曲线”。即血清T4、T3水平升高，131碘摄取率显著减低,临床过程-甲减期,发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月表现为肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集中、便秘等产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，激素合成减少实验室检查：血清TSH水平逐渐升高，甲状腺激素水平下降,临床过程-恢复期,发生在产后612个月此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常大约20%的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在PPT恢复后310年发生甲减,诊断,符合下述两项条件即可诊断为PPT产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型或甲减单相型TRAb阴性血清TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备的指标；甲状腺131碘摄取率因哺乳不能施行，不做为常规的诊断指标,治疗和预后,PPT多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，可以自行恢复曾患PPT的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议PPT每年检查TSH。一旦发生持续性甲减，应当及时治疗。如果计划再次妊娠，按照妊娠甲减处理,药物与甲状腺炎的关系,碘过量对碘营养易感人群的危害,中国、土耳其、丹麦的三项大规模流行病学调查都证实食盐碘化引起自身免疫性甲状腺病的患病率增加存在甲状腺自身免疫背景的人群，即使是轻度的碘摄入量增加（250ug/天），也会引起此人群的20发生甲减。,含碘药物的碘含量,胺碘酮与甲状腺功能,胺碘酮对甲状腺的不良反应与本药的疗程和累积用量有关胺碘酮含碘丰富，服用200-600mg/d的胺碘酮相当于服碘75-225mg/d极易致体内碘池的迅速扩大，血浆和尿液的碘浓度可升高40倍左右，而甲状腺的碘廓清能力明显下降,胺碘酮可致甲亢,型是碘甲亢，甲状腺合成甲状腺激素增加型是碘导致的甲状腺细胞的损伤区别点在于：131I摄取率：型正常，型低下或被抑制；彩色超声：型显示甲状腺血流正常或者增加，型无血流显示。如治疗过程中，患者心率增快，心律紊乱再度出现要考虑胺碘酮性甲亢的可能,治疗,1型者可使用抗甲状腺药物（剂量加大）或者131I，必要时手术治疗。2型可以对症治疗以及使用糖皮质激素多主张停用胺碘酮,胺碘酮亦致甲减,与碘的Wolff-Chaikoff效应、甲状腺自身抗体、TSH分泌增多（胺碘酮治疗3月内）、饮食中碘含量过高等因素有关在用胺碘酮治疗心律紊乱时，其浓度多达到竞争性抑制T3受体-的水平，这既是胺碘酮抗心律失常的作用机制之一，也是其引致甲减的根本原因甲减多为亚临床型或轻度临床型,干扰素治疗与甲状腺疾病,概述,肝脏疾病,尤其是病毒性肝炎、肝硬化等在相当多的地区仍发病率较高,严重危害人们健康据世界卫生组织报道,乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染呈世界性流行,全球约3.5亿人为慢性HBV感染者;而全球1.7-2.0亿人感染丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV),干扰素广泛应用于肝炎治疗,干扰素可诱导机体抗病毒蛋白、细胞因子等产生和激活细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxicityTlymphocyte,CTL)对于慢性乙型或丙型病毒性肝炎患者,为了抑制病毒复制、改善肝脏功能、减轻肝组织病变、减少肝硬化和肝细胞癌的发生,临床须选用干扰素(包括普通IFN、聚乙二醇化PEG-IFN等)治疗,IFN的调节作用,免疫学机制增加了甲状腺细胞MHC类抗原的表达激活CD8+细胞毒性T细胞激活细胞因子的表达(IL-6)调节性T细胞功能下降激活JAK-STAT通路，从而介导Th1细胞反应增加淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞以及单核细胞的活性非免疫学机制抑制TSH诱导的Tg,TPO和NIS的基因表达；降低碘有机化；降低甲状腺素的释放JamieC.Mandac,etal.TheClinicalandPhysiologicalSpectrumofInterferon-AlphaInducedThyroiditis:TowardaNewClassification.HEPATOLOGY2006;43:661-672.,干扰素导致甲状腺素异常发生的高危人群,干扰素治疗后甲状腺自身抗体阴性是发生甲状腺功能异常的保护性因素甲状腺自身抗体水平与甲状腺自身免疫疾病的发生密切相关干扰素治疗结束时同时存在TgAb和TPOAb是发生甲状腺功能异常的预测因素CARLOCARELLA,etal.Long-TermOutcomeofInterferon-a-InducedThyroidAutoimmunityandPrognosticInfluenceofThyroidAutoantibodyPatternattheEndofTreatment.JClinEndocrinolMetab86:19251929,2001.,产生像感冒般的症状：这是干扰素最常见的副作用，包括发烧、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、头痛、食欲不振等类似感冒的症狀。通常是在干扰素注射数小時后发生。,干扰素的副作用,处理：给予解热镇痛药物,诱发自身抗体：在某些案例里，干扰素也可能诱发病人的自身抗体，所幸很少人会因这些自身抗体而导致疾病，仅有少部份病人會并发自身免疫甲狀腺病变,干扰素的副作用之一,此外免疫细胞产生的细胞因子如干扰素（IFN-）能模拟ACTH的作用，促进肾上腺皮质产生类固醇激素，也能模拟甲状腺刺激因子，促进甲状腺细胞对碘的吸收与甲亢有关,干扰素对甲状腺激素合成和释放有直接的抑制作用与甲减有关,病理,IFN治疗相关的甲状腺疾病抗体阳性：甲状腺炎症反应和自身抗体的出现不同