胸腔积液-.ppt

一例胸腔积液的护理查房,老年病科尤丹丹,正常人胸腔内约有515ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起到润滑作用，利于肺扩张，帮助肺维持在一个膨隆状态。胸腔液体量并非固定不变，正常人每24小时亦有5001000ml液体渗出与再吸收，两者处于平衡状态。,定义,任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为胸腔积液。(pleuraleffusion简称胸水)。,病因,许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液。胸腔积液可以根据其发生机制和化学成分不同分为漏出液、渗出液、血液（称血胸）、脓液（称脓胸）和乳糜液（乳糜胸）,病因,胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液心衰缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻,病因,胸膜毛细血管通透性增加：产生渗出液炎症结缔组织病胸膜肿瘤肺梗塞膈下炎症,病因,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎,病因,壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。主动脉瘤破裂食道破裂胸导管破裂,9,临床表现,积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别,呼吸困难（最常见）胸痛胸闷、气促,症状,症状是变化的,积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧,临床表现,体征,少量胸腔积液时无明显体征或仅因胸痛所致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱；中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音，呼吸音减弱，触觉语颤减弱；大量胸腔积液时尚可伴有气管向健侧移位。,实验室和辅助检查,胸部X线检查：少于200ml难以作出诊断200500ml时仅显示肋膈角变钝积液增多时呈外高内低弧形阴影第4前肋以下为少量积液第4至第2前肋之间为中量积液第2前肋以上为大量积液,实验室和辅助检查,超声检查：定位估计胸腔积液的量和深度,实验室和辅助检查,胸部CT:胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）有助于病因诊断较易检出X线平片上难以显示的少量积液,实验室和辅助检查,胸水检查：疑为渗出性或胸水性质不能确定时，需做诊断性胸腔穿刺和胸水检查，以确定胸腔积液的性质和病因。常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,治疗,胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，常不需要抽液。渗出性胸腔积液根据不同的病因而处理有所差异，常见病因为结核病、恶性肿瘤、肺炎。,治疗,糖皮质激素可改善症状，促进胸水吸收主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者一般病人无须应用皮质激素通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周,治疗,胸穿抽液目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液,17床XXX男74岁住院号20180718702018年9月30日入院,入院诊断冠心病窦性心动过速心功能3级肺部感染胸腔积液高血压2级2型糖尿病目前诊断右肺CA恶性胸腔积液冠心病房颤心功能3级肺部感染高血压2级2型糖尿病,诊断,入院录：患者一月前双下肢出现轻度浮肿，每天下午明显长时间站立或行走后下肢浮肿加重，平卧休息后下肢浮肿可减轻，但不能完全消退；活动后少许气喘；4、5天前，浮肿逐渐加重，胸闷心慌明显，稍有活动即气喘，不能平卧；有轻度咳嗽；小便频，量不多。T:36.4P:123次分R:24次分BP:14673mmHg查体：左下肺闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音低；双下肢中度凹陷性浮肿心电图：窦性心动过速,主诉：下肢浮肿一月，胸闷心慌气喘45天,糖尿病冠心病高血压强制性脊柱炎,既往史,10月1日凌晨解大便时胸闷心慌气喘症状加重，心电监护提示心率不齐，频发室早，阵发性房颤。10月2日局麻下行胸腔闭式引流术，术程顺利，引流淡黄色液体约700ml后夹管，胸水送检。诉胸闷气喘好转，夜间高枕卧位。10月5日可平卧，监护提示房颤律。停病重通知。10月6日拔除胸引管，未诉不适。,病程,10月9日可下床活动，双下肢浮肿明显消退且恢复窦律。10月12日诉上腹部有钝痛不适，与呼吸相关，考虑胸膜牵拉引起。10月14日胸水呈进行性生长，白蛋白偏低。10月15日诉有活动后胸闷气喘不适；再次行胸腔闭式引流术。10月16日诉有咳嗽咳痰，为白黏痰。经家属同意，行TSPOTTB检查。,病程,10月18日诉咳嗽咳痰、胸闷不适好转，钝痛症状缓解。胸水检查：见异型细胞巢，考虑低分化癌，结合临床进一步检查。TSPOTTB（），排除结核。10月20日拔除胸引管。分别请肿瘤内科、呼吸内科会诊，建议转科治疗。10月22日家属要求请中医科会诊，行中医治疗。10月24日家属要求内科保守治疗，现患者病情稳定，偶有活动后胸闷气喘。,病程,CT10月3日：慢支伴两肺炎症、肺气肿、右侧胸腔积液10月14日：右侧胸腔积液（较10.3相仿）CT+10月17号：右下肺占位，CA可能、右侧胸腔积液（较10月14日吸收）心电图9月30日：窦性心动过速10月1日：房颤10月6日：恢复窦律（Hotel）心脏彩超10月6日：双侧颈动脉中膜增厚伴多发斑块形成右侧颈动脉起始局部管腔狭窄椎动脉血流阻力增高,相关检查,相关检查,9月30日吸氧、心电监护（10月10日停）病重通知（10月5日停）记24h尿量（10月9日停）低盐低脂糖尿病饮食测BPQ4H（10月10日改Bid）BS*7,治疗-监测,BS*7,9月30日单硝酸异山梨脂（10月8日停）米力农（10月3日停）去乙酰毛花苷、胺典酮、呋塞米（st）10月1日美罗培南10月6日哌拉西林（10月23日停）10月8日丹参多酚（10月18日停）10月14、15日白蛋白（st）10月18日脾多肽10月23日左氧（10月26停）,治疗-静脉,NS5ml糜蛋白酶4000uBid（10月11日停）,治疗-雾化,呋塞咪20mgBid螺内脂20mgBid地高辛0.125mgQd（10月5日停）坎地沙坦2mgQd二甲双胍0.5gBid利伐沙班5mgQN（10月9日停）阿托伐他汀钙10mgQN地尔硫卓90mgQd单硝酸异山梨脂20mgBid阿司匹林100mgQd,治疗-口服,护理,P气体交换受损I1.动态监测患者生命体征，如心率、呼吸等2.吸氧，协助取合适卧位3.积极对症用药并动态观察疗效4.积极治疗原发病5.合理休息，减少消耗6.力所能及活动，保持大便通畅，勿用力解大便O10.24患者活动后胸闷气喘较前好转,护理,P体液过多I1.评估患者水肿的部位、性质和持续时间2.遵医嘱正确服用利尿剂并观察疗效，准确记录尿量3.行胸腔闭式引流，遵医嘱定时放液，准确记录引流量4.合理休息，抬高下肢O10.9患者双下肢浮肿明显消退,护理,P知识缺乏I1.向家属讲解疾病相关知识，告知利弊2.积极请相关科室会诊，告知家属肺癌的综合治疗原则，结合患者自身病情，为患者确定合适治疗方案3.做好患者思想工作，引导其配合积极治疗O10.24家属要求内科保守治疗，待进一步商榷,护理,P有受伤的危险（Morse:75分）I1.动态评估风险分值，班班交接，及时巡视2.陪护一人3.环境管理，保持地面干燥无障碍物，夜间光线适宜4.病情危重卧床时，拉好床栏防坠床；告知传呼铃的使用；将患者常用物品放于易取处5.病情好转活动时，指导其衣裤鞋子合适，带好助行器具；床头悬挂警示牌，时刻提醒患者6.告知患者及陪护特殊药物的注意事项,护理,7.管道护理：a.U型固定管道，妥善有效双固定康乐保引流袋b.班班交接管道的位置、刻度c.给予心理疏导和宣教，指导病人及家属（或陪护）保护好管路d.护士有效巡视e.床头悬挂警示标识O患者住院期间未发生跌倒/坠床或非计划性拔管,护理,P焦虑I1.多与患者沟通，了解其心理状态，通俗讲解医生治疗方案，增强患者信心2.患者病重卧床期间，要求家属陪护3.动态监测生命体征，告知患者心率、血压变化，讲解疾病有关知识、所用药物作用，输液滴速等，为患者解答疑惑O患者目前焦虑情绪较前缓解,护理,P自理能力缺陷（ADL:45分）I1.动态评估分值，及时追踪2.患者病情危重时一定要家属陪护在侧，待好转后可留陪护一人3.患者强直性脊柱炎致生活不便，护士可一旁协助完成日常护理4.病情好转后鼓励其做力所能及的事，如吃饭、吃药等等，逐渐增加活动量O10.11患者ADL:70分，可部分自理,护理,P疼痛I1.了解患者疼痛的部位、性质，向患者讲解出现疼痛的原因，正确评估疼痛分值，并为其寻求解决方法（如患侧卧位等）2.积极治疗原发病，缓解疼痛3.必要时遵医嘱应用止痛药物O10.18患者疼痛症状缓解,护理,P排便异常I1.评估患者小便的次数、性质和量，完善尿常规检查2.为患者准备便壶，告知陪护保持会阴部清洁3.遵医嘱应用利尿药物，准确记录尿量O患者现小便正常,护理,潜在并发症1.胸腔穿刺并发症（出血、感染、穿刺失败等）：选择年资较高的医师穿刺；护士一旁协助医师完成操作；班班交接穿刺点，观察有无红肿等现象；准确记录液体量，早日拔管。2.再次出现胸腔积液：早日治疗原发病，根治病因。3.心肺功能衰竭：祛除病因，及时排除胸腔积液；应用改善心功能的药物。4.深静脉血栓（DVT：14分）：动态评估、记录、追踪分值；饮食管理；病情好转后早日下床活动；遵医嘱应用抗凝药物，定期复查凝血象；保持大便通畅。,胸腔穿刺术及护理,一、定义,胸膜腔穿刺术简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。,二、适应症,1诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。2治疗a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状b.抽取脓液治疗脓胸c.向胸腔内注射药物。,三、禁忌症,多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。,四、操作方法,医务人员准备,洗手、带口罩、带帽子,病人准备,向病人解释胸穿目的、注意术中不能动、咳嗽、深呼吸；家属签字同意；术前排大小便.,环境准备,环境清洁、无尘，室温适宜，注意遮挡病人。,物品准备,常规消毒物品、无菌胸穿包、5ml、50ml注射器、试管、无菌手套、局麻药、胶布、引流袋等。,安置穿刺体位,病人反坐靠背椅上，双手交叉放于椅背上，头伏臂上。或半卧位，病侧上肢置于头颈部。,确定穿刺点,胸腔积液一般取患侧肩胛线或腋后线第78肋间隙或腋中线第67肋间隙。气胸一般取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第45肋间隙处进针。,常规消毒穿刺点,戴手套、铺洞巾,护士用胶布固定洞巾两上角以防滑脱。,穿刺,穿刺疗过程中密切观察病人的反应，可握住病人的手，进行非语言安慰。同时注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压变化，防止病人过度紧张而出现休克呼吸困难等症状。,抽液,每次放液抽气均不能过多、过快。防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降。发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。胸腔抽液首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。,按需要留取胸水标本,妥善固定，标本送检,引流过程中，保持引流通畅，间断挤压引流管，观察引流液的颜色、量及性状。,术后护理,协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息，鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。密切观察有无并发症：出血、感染、气胸、血管神经损伤、穿刺失败等。,压疮管理制度,压疮风险评估1.对新入院、手术、病情变化等患者，护士应认真检查皮肤情况，进行压疮危险因素评估，记录并签名。2.压疮危险因素评分16分，应重点监控3.护士长每天对高位风险患者进行评估4.科护士长、护理部定期进行床旁评估,压疮监控与处置报告制度1.压疮的防治直接反映护理质量。各护理单元应以负责的态度，有效防止非预期压疮的发生。护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。2.监控对象入院带入压疮者；病人在院内预防措施不力发生压疮；压疮危险因素评分16分（前两种均应上报护理部）。3.上报时间带入、院内发生压疮者护士长应在发现后24h内上报科护士长和护理部；Braden12分应于24h内上报科护士长。4.经确认Braden16分或带入压疮者，由当班护士第一时间对患者及家属进行告知；对于自带压疮者，应准确评估其部位、面积和程度，注意和医生病历一致。5.对护理效果不明显或2期以上压疮、疑难病例需请伤口造口护理小组会诊并提供指导意见,压疮管理制度,6.压疮持续监控1）住院期间科室监控:a)压疮评估动态记录:Braden12分，每周评估2次，13-16分，每周评估1次，病情变化动态评估。已有压疮的患者，每天动态评估记录一次，进行伤口处理及时记录。b）护士长将有关压疮信息记录护士长手册（16分、院内发生）2）科护士长监控：a):Braden12分科护士长48h内给予评价和指导，每周至少追踪、评价、记录1次，如连续4次随访无压疮发生，病