临床合理用血和血液保护技术培训ppt课件.ppt

临床合理用血和血液保护技术培训输血科,临床合理用血,血液保护技术,内,容,CONTENTS,合理输血,输血具有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血,合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常（血浆附带扩容和补充血浆蛋白作用）,除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血,输血的目的,合理输血,在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：如果这位患者就是我自己或我的亲人，我还要接受输血吗？,临床输血存在的问题,我国用血量每年平均以10%的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻,临床输血存在的问题,输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血自体输血、术中控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展,临床输血存在的问题,红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍“冷链”保护意识差,临床输血存在的问题,很多医院的输血流程不规范手术科室不按临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定输血临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施,大力提倡成分输血限制不必要的输血尽量减少输血大力提倡自体输血用药物替代输血,对策,一、为何要成分输血成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少,大力提倡成分输血,二、成分输血的优点制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少减少输血相关传染病的发生便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源,大力提倡成分输血,三、全血并不“全”血液离开血循环与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用血小板离体后需要在222振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存凝血因子和不稳定，需要在18以下保存,大力提倡成分输血,四、全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,大力提倡成分输血,一、红细胞制品悬浮红细胞(红细胞悬液、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）,红细胞,(一)悬浮红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂有了添加剂，延长了红细胞的寿命红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀)该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血理论上输2个单位该制品可提升Hb10gL,红细胞,(二)少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70左右的白细胞用过滤器制备法能去除99以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）,红细胞,该制品主要用于:*因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人*器官移植，特别是造血干细胞移植病人*需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品*一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10gL,红细胞,(三)洗涤红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞,红细胞,该制品主要用于:*输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等*肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人*自身免疫性溶血性贫血病人*理论上输3个单位该制品可提升Hb10gL(洗涤损失了部分红细胞),红细胞,(四)辐照红细胞特点及适应证用辐照仪以2530Gy剂量的射线辐照血液此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害,红细胞,该制品主要用于:*有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生*输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但死亡率很高，无法治疗，却可预防*输2个单位该品可提升Hb10gL(辐照不会损失红细胞),红细胞,(五)冰冻红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于:*稀有血型病人输血*自身血长期保存*一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb10gL(洗脱甘油时损失红细胞较多),红细胞,二、临床输血技术规范附件三手术及创伤输血指南红细胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红细胞,附件四内科输血指南红细胞血红蛋白100109/L，可以不输血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血小板,例：患者，男，28岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1年余，膝和小腿肿痛1月余入院。诊断为“左股骨下段成骨肉瘤术后复发”，建议行“左髋离断术”，拒绝，则于化疗后行“左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。术前：Hb82g/LPlt137109/LPTAPTTFigTPALB正常输血：单采血小板1个治疗量手术当天：Hb99g/LPlt179109/L术中失血：500ml输血：单采血小板1个治疗量+悬浮红细胞6U术后第一天：Hb100g/LPlt204109/L红细胞和血小板的输注是否有指征？,血小板,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,二、冷沉淀的特点,400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原200300mg）治疗血管性血友病（我国少见）治疗因子缺乏症（罕见）补充纤维结合蛋白（Fn）冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重,冷沉淀凝血因子,七、临床输血技术规范附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,附件四：内科输血指南冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足失血量30%血容量，加用胶体液“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1,限制急性失血患者的输血,三、急性贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：(一)氧吸取率正常人静息时有70%的氧未被摄取未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定,限制急性失血患者的输血,(二)心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量,限制急性失血患者的输血,氧离曲线右移Hb90100g/L开始右移Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。,限制急性失血患者的输血,Fick公式：DO2=1.34SaO2HbCO10DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低,限制急性失血患者的输血,对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,限制急性失血患者的输血,根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血,95,认识上的误区是：术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是：如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。,限制急性失血患者的输血,强调下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；关键是扩容时要加强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;,限制急性失血患者的输血,大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性出血。持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。,限制急性失血患者的输血,肝病凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成肝病纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板大量输库血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板大量失血并输入大量库血稀释性血小板。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量1.5个自身血容量时血小板，血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。,限制急性失血患者的输血,稀释性凝血因子输血量2个自身血容量凝血因子出血。PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。,限制急性失血患者的输血,慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病因，针对病因治疗比输血更为重要。慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病人已通过代偿能够耐受Hb的降低。Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好指标，而要以症状为主；无明显贫血症状者可暂不输血。,慢性贫血患者的输血,慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：（1）Hb60g/L或Hct0.18伴有明显贫血症状者；（2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。*贫血越重，输血速度要越慢防止发生心衰！。,慢性贫血患者的输血,减少医源性失血减少手术失血,尽量减少输血,一、医源性失血是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。*多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的5%10%；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的10%或达57ml/Kg就应考虑输血治疗；*住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血。,减少医源性失血,二、减少医源性失血*采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；*建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；*使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；*严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持Hb120130g/L。,减少医源性失血,一、手术中控制性低血压是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。,减少手术失血,主要用于：*血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术*血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形*创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术*区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成形术麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌,减少手术失血,二、止血常用方法：*压迫止血*结扎止血*电凝止血*局部药物止血*血管阻断和修复*激光止血等,减少手术失血,自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。有三种方式：稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血,大力提倡自体输血,ANH(acutenormovolemichemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。,稀释式自体输血(ANH),一、适应证凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。ANH患者的选择标准：*术前Hb110g/L(在正常血容量条件下)*心电图正常及心肌功能正常*无限制性/阻塞性肺部疾患*无肾脏疾病*无未经治疗的高血压及肝硬化*无凝血异常*无感染,稀释式自体输血(ANH),二、禁忌证*充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患及严重高血压患者*急性或慢性肺疾患患者*严重贫血、脓毒血症患者*肝肾功能障碍患者*冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa,稀释式自体输血(ANH),PABD(Preoperativeautologousblooddonation)是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。,贮存式自体输血(PABD),一、适应证*美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L，Hct0.33的患者均可应用PABD*常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术*PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用*儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD,贮存式自体输血(PABD),二、禁忌证*并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者*主动脉狭窄者*不稳定型心绞痛者*癫痫发作活动期患者*最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者*有术前未治愈的明显心肺疾病者*重度左主冠状动脉疾病患者*发绀型心脏病患者*未控制的高血压患者,贮存式自体输血(PABD),回收式自体输血,回收式自体输血(salvagedbloodautotransfusion)是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。按回收时间不同分为：*术中回收式自体输血*术后回收式自体输血,一、适应证*预计术中出血量大的手术*肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏大出血*血源供应不足时的战伤、外伤手术,回收式自体输血,二、禁忌证*恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染*手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染,回收式自体输血,输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。血浆容量扩充剂红细胞的药物替代治疗血小板的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗,用药物替代输血,一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液(一)晶体液：几种晶体液的比较（单位：mmol/L）,血浆容量扩充剂,Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根葡萄糖生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）醋酸林格氏液1409855%葡萄糖氯化钠溶液1541545正常血浆1421032755,*勃脉力A1979年推出的醋酸林格氏液（第三代）*pH值为7.4，Cl-和Na+浓度接近血浆*K+和Mg2+浓度接近细胞外液*它不含乳酸，避免乳酸酸中毒*它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力,醋酸林格氏液（勃脉力A）优点,*围术期需快速大量补液的病人不干扰机体内环境不含Ca2+，方便输血*体外循环预充液*肝移植及肝脏手术，肝功不良病人*神经外科手术*糖尿病患者*酸中毒治疗,勃脉力A适用于,(二)胶体液：人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施）脲联明胶（海脉素，菲克血隆）羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选）血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）,血浆容量扩充剂,万汶与其它胶体液的比较,万汶贺斯明胶白蛋白容量效力+扩容时间+毛细血管堵漏+对肾功能影响+过敏反应+,万汶可安全用于婴幼儿,欧州2004，1月批准用于婴幼儿82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响,二、急性失血病人的液体复苏1液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组织灌注2初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用葡萄糖液3急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减少4组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳选择,血浆容量扩充剂,5晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量的3倍，初次给2030ml/kg6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，初次给1020ml/kg7失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注加温过的液体8.复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，避免循环过度复苏9.手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于血管的药物来试图人为升高血压,血浆容量扩充剂,晶体液和胶体液的优点和缺点优点缺点晶体液副作用少作用时间短成本低可能引起水肿容易获得重，体积大胶体液作用时间较长成本高补充血容量时可能引起循环超负荷需要输入量较少重量和体积较小可能对凝血产生干扰有过敏反应的危险没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力A和平衡盐溶液,一、红细胞生成素(EPO)基因重组人EPO对红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需要输血治疗。在外科术前自体输血的应用：可明显降低异体输血，但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。对肾功能不全的贫血患者疗效非常显著，；用于癌性贫血和ICU中的贫血患者可刺激红细胞生成，减少异体输血。,红细胞的药物替代治疗,EPO联合铁剂治疗的应用：静脉注射铁剂(右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁)补充吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。EPO具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表明，EPO可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制目前尚不清楚。,红细胞的药物替代治疗,二、长效型红细胞生成素(NESP)与EPO相比，NESP含有额外的糖基和部分涎酸成分，血清半衰期长，生物学活性增强；NESP目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用于癌性贫血患者的治疗；患者对NESP具有很强的耐受性，目前没有产生抗药性的报道。,红细胞的药物替代治疗,三、人工氧载体(AOCs)作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、调节胶体渗透压的主要生理功能；2种AOCs(处于应用研究中)：无细胞血红蛋白液(HBOC)和全氟碳乳剂；AOCs可以作为失血后的一种替代液。贫血患者因为一开始红细胞内Hb水平已经明显降低，应用AOCs治疗的作用有限。,红细胞的药物替代治疗,一、血小板生成素(TPO或MGDF或c-Mpl配体)TPO能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病化疗的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨髓增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免疫缺陷病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。TPO应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减少症的疗效仍在临床研究中。,血小板的药物替代治疗,(一)重组人血小板生成素(rhTPO)是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，与天然TPO极为相似；临床实验：应用rhTPO能够缓解与癌症治疗有关的血小板减少症，减少血小板的输注次数，联合粒细胞集落刺激因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用；临床观察：rhTPO对人体安全，无明显不良反应，具有特异性和剂量依赖性。,血小板的药物替代治疗,(二)聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子(PEG-rHuMGDF)是一种在大肠杆菌中表达的重组人巨核细胞生长和发育因子，在TPO末端连接了163个氨基酸，分子之间通过共价健连接到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长；已应用