血气分析的临床思维PPT课件.ppt

血气分析的临床思维,.,血气分析临床思维的基础,临床医师在选择血气分析和对测定结果进行分析判断之前必须掌握的有关知识。血气分析的基本知识病情病人,.,血气分析的基本知识,血气分析的标本采集、测定原理和方法各指标的临床意义、参考值及其影响因素,.,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素穿刺部位、消毒、采血动脉血的判断填写申请单(注明各种治疗参数)FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数立即送检、否则低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢，PHPO2PCO2,.,测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定,.,仪器定标、定期维护保养及质控,.,各指标的临床意义、参考值,.,pH,pH值是血液酸碱度的指标pHlgH+PH6.1+lgHCO3/0.03PCO2HCO3/H2CO320：1正常值7.357.45人体可生存的极限：6.97.7(机体耐酸不耐碱）,.,pH变化的临床意义7.45碱血症7.357.45正常代偿性酸碱失衡复合性酸碱失衡,.,动脉血氧分压(PaO2),P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力平原正常值95100mmHg（年轻人）高原大气压PaO2正常值：1000.33年龄5mmHg,.,动脉血氧分压,空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（mmHg)空气肺泡动脉血混合静脉血PO21501029340PCO20.3404046,.,PA-aDO2,PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关PA-aDO2受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）正常人呼吸空气时PA-aDO2为1520mmHg病理情况下PA-aDO2可明显增大,.,PA-aDO2增大伴PaO2降低：肺氧合阻碍：分流、弥散阻碍、通气血流比例失调PA-aDO2增大无PaO2降低：肺泡通气量明显增加,.,PA-aDO2PAO2PaO2PAO2PIO2PACO2/R（76047）0.211.25PaCO21501.25PaCO2(海平面呼吸空气时）,.,动脉血氧含量,CaO2指每100ml血液中所携带氧的毫升数包括物理溶解的氧与血红蛋白结合的氧正常范围：1921ml/dlCaO2=0.00315PaO2+1.39SaO2Hb氧的溶解系数为0.00315氧的溶解系数是指100ml血液中每1mmHg氧分压有0.00315ml物理溶解状态的氧,.,动脉血氧含量,1.39是1g血红蛋白在100氧饱和状态下所能结合氧的毫升数实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34ml/g原因变性血红蛋白的存在氧气在血液中运输的主要形式是与血红蛋白结合的氧结合的氧量与血红蛋白、SaO2有关,.,动脉血氧含量,在SaO2为95，Hb为15.5g状态下正常人动脉血红蛋白结合氧量为1.34(ml/g)9515.5g=19.7ml/100ml血氧含量为19.7ml/100ml+0.3ml/100ml=20ml/100ml,.,动脉血氧含量,在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量(0.3ml)明显低于血红蛋白结合氧量(19.7ml)物理溶解氧量与血氧分压成正比1个大气压下物理溶解氧量约0.3ml/100ml血3个大气压下物理溶解氧量约6ml/100ml血(可满足机体对氧需求),.,动脉血氧饱和度(SaO2),SaO2是血红蛋白与氧结合的程度即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为9598,.,血红蛋白氧离解曲线,P50:SO2为50%时的PO2，右移增大，左移减小,.,血红蛋白氧离解曲线,曲线右移曲线左移影响因素PaCO2pH体温2,3-DPG（2,3-DPG:低氧血症、慢性贫血、高原、运动）（2,3-DPG:输库血）2,3-DPG:红细胞内无氧酵解产物，能与还原血红蛋白结合，降低它对氧的亲和力,.,PaO260mmHg，SaO2大幅度下降PaO250mmHg（SaO270%），最低安全界限PaO230mmHg，SaO2SB呼碱，HCO3AB正常值,.,缓冲碱(bufferbase,BB),BB是血液中具有缓冲能力的负离子的总和正常值4555mmol/L(平均50mmol/L)全血缓冲碱的组成血浆HCO335红细胞HCO318氧合和还原血红蛋白35血浆蛋白7有机、无机磷酸盐5,.,缓冲碱,代谢性酸碱失衡的指标代酸，BB代碱，BB,.,碱剩余,BE是在37、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量正常值23mmol/L代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量,.,影响因素,生理因素：年龄、高原、活动、紧张（过度通气）测定因素：标本放置过久、仪器不稳定,.,病情,原发病并发症治疗措施,.,原发病：慢支、COPD、ARDS糖尿病酮症酸中毒、尿毒症脑血管意外癔病,.,并发症：COPD并发低钾、低氯血症,.,治疗措施：氧疗机械通气补碱补酸,.,病人,一般情况：年龄、环境伴发症：COPD伴发糖尿病合并治疗：长期服用糖皮质激素,.,血气分析临床思维要点,临床医师选择血气分析和对测定结果进行分析判断时应当考虑的内容。,.,血气分析测定的目的结果有无误差结果是否异常以及异常的类型产生异常的原因临床意义血气分析与临床不符的原因,.,血气分析测定的目的,确定有无呼吸衰竭确定呼吸衰竭的类型和程度判断酸碱失衡类型和程度随访疗效,.,呼吸衰竭诊断：PaO250mmHg病理生理分类、动脉血气改变PaO2PaCO2A-aDO2通气功能衰竭N换气功能衰竭N或混合性功能衰竭,.,酸碱失衡的类型,一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸代酸、呼酸代碱呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱代酸代碱呼酸代酸代碱呼碱,.,单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变,.,酸碱紊乱代偿预计值、所需时间,原发继发代偿公式所需时间代酸HCO3PCO2PCO21.5HCO31224hr代碱HCO3PCO2PCO20.9HCO32436hr急呼酸PCO2HCO3HCO30.07PCO2510min慢呼酸PCO2HCO3HCO30.35PCO27296hr急呼碱PCO2HCO3HCO30.2PCO2510min慢呼碱PCO2HCO3HCO30.5PCO27296hr,.,代偿极限：代酸PCO210mmHg代碱PCO255mmHg呼酸HCO345mmol/L呼碱HCO312mmol/L,.,结果有无误差,根据呼吸生理知识及临床情况判断是否存在误差，尤其当测定结果与临床不符时。测定前误差：采样前患者状态的稳定性和代表性，样本是否有血凝块或气泡，常温下保存时间是否过长等。测定误差：仪器性能、定标及质控、维护保养及操作等。测定后误差：报告记录时打印发送中的问题。,.,结果是否异常以及异常的类型,掌握正常参考值是判断血气分析结果是否正常的前提。高或低碳酸血症？低氧血症及其程度？有无呼吸衰竭？是通气衰竭换气衰竭还是混合性呼吸衰竭？有无酸碱紊乱？是代谢性还是呼吸性的？是单纯型的还是复合型的？代偿性还是失代偿性？,.,产生异常的原因,除外生理因素和测定因素结合临床资料：例：低碳酸血症肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒引起的代偿性通气过度；间质性肺炎、肺纤维化或肺梗塞等肺部疾患所致低氧血症刺激通气过度；中枢神经受刺激引起的过度通气或呼吸机调节不当等。,.,临床意义,诊断：判断有无呼吸衰竭或酸碱失衡及其类型和程度进一步检查：血气异常原因不明时，应根据血气改变选择进一步检查的项目。指导氧疗：提供氧疗指征，指导氧流量和氧浓度的调节，并评价氧疗的效果。机械通气：提供机械通气适应征，指导调整呼吸机参数，观察机械通气效果，指导机械通气撤离。,.,纠正酸碱失衡：根据血气分析结果，针对酸碱失衡不同类型，计算补充碱性或酸性药物的剂量。估计预后：,.,血气分析结果与临床不符原因,病人因素：采血时病人处于不稳定的状态，如情绪激动紧张、运动后病情因素：病情加重或变化。如颅脑损伤伴意识障碍的患者，由于舌根后坠发生上呼吸道阻塞，导致PaO2下降和PaCO2