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执业医师实践技能培训讲义,其他2017年1月,一、软组织急性化脓性感染,一、疖疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。2。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。（一）临床表现最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。（二）疖治疗以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。,二、痈,（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。（二）临床表现痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。（三）痈治疗1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“”、“”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。,三、急性蜂窝织炎,（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。（二）治疗1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。3.一旦形成脓肿，应行切开引流。,四、丹毒,（一）丹毒也称流火，是溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。（二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。,五、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。治疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。,进一步检查,1、血尿常规2、血生化3、伤口分泌物或脓液细菌培养加药敏试验,治疗原则,1、抗感染治疗根据药敏实验选择有效抗生素2、手术治疗切开引流,二、急性乳腺炎,（一）病因1.全身抗感染能力下降；2.乳汁淤积。其原因有：乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通畅。3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌,（二）临床表现,1.早期：肿胀疼痛。皮肤红热并有压痛硬块，伴发热、乏力等。2.进展期：上述症状加重，疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大，压痛，出现寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。3.后期：脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿若自行破溃，严重者可并发败血症。,鉴别诊断,1、乳房内积乳囊肿2、乳房皮肤丹毒,进一步检查,1、血常规2、乳汁细菌培训3、B超检查,治疗原则,1.抬高乳房，暂停哺乳并促使乳汁通畅排出，必要时终止乳汁分泌。2.抗感染治疗，局部热敷。3.脓肿形成后应及时切开引流，应注意：选取轮辐方向放射状、边缘或乳晕处弧形切口，以免损伤乳管；波动不明显者，应先在压痛最明显处做穿刺定位；切开后应用手指将各脓腔隔膜相互打通；在脓腔最低处另加切口做对口引流。4.中医中药治疗。,三、乳腺癌,（一）临床表现1.最多见于乳房外上象限（45%50%），其次是乳头、乳晕（16%20%）、内上象限（13%16%）。2.早期表现：静悄悄无症状的单发肿块，质硬、不光滑、与周围界限不清楚、活动度小，腋窝无或有散在的小的淋巴结。3.进展期：乳房外形改变，皮肤凹陷（酒窝征），乳头内陷或偏向癌肿方向，进一步加重则会出现局部“桔皮样”变，癌肿凸出。腋窝淋巴结肿大，质硬、可活动，甚至数目增多、粘连成团，与皮肤或深部组织粘连着。1.晚期：癌肿固定，大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。2.特殊形式乳癌（1）炎性乳癌：多见年轻、妊娠期、哺乳期女性，恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房；（2）湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。,鉴别诊断,1、纤维腺瘤2、乳腺囊性增生病3、乳腺导管扩张症,进一步检查,1、B超2、钼靶X线3、针吸细胞学检查4、核心针穿刺活检,治疗原则,1、积极术前准备行乳腺癌改良根治术2、根据病理检查结果合理化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗等综合治疗,四、一氧化碳中毒,在生产和生活环境中，含碳物质不完全燃烧可产生一氧化碳(carbonmonoxide，CO)。CO是无色、无臭和无味气体，比重0.967。空气中CO浓度达到12.5%时，有爆炸危险。吸入过量CO引起的中毒称急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning)，俗称煤气中毒。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活中毒和职业中毒。,【病因】,工业上，高炉煤气和发生炉含CO30%35%；水煤气含CO30%40%。在炼钢、炼焦和烧窑等生产过程中，如炉门、窑门关闭不严、煤气管道漏气或煤矿瓦斯爆炸产生大量CO，会导致吸入中毒。失火现场空气中CO浓度高达10%，也可引起现场人员中毒。煤炉产生的气体含CO量高达6%30%，应用时不注意防护可发生中毒。每日吸烟一包，可使血液碳氧血红蛋白(COHb)浓度升至5%6%，连续大量吸烟也可致CO中毒。,【发病机制】,CO中毒主要引起组织缺氧急性CO中毒在24小时内死亡者，血呈樱桃红色；各器官充血、水肿和点状出血。昏迷数日后死亡者，脑明显充血、水肿；苍白球出现软化灶；大脑皮质可有坏死灶，海马区因血管供应少，受累明显；小脑有细胞变性；有少数患者大脑半球白质可发生散在性、局灶性脱髓鞘病变；心肌可见缺血性损害或心内膜下多发性梗死。,【临床表现】,（一）急性中毒正常人血液中COHb含量可达5%10%。急性CO中毒的症状与血液中COHb浓度有密切关系，同时也与患者中毒前的健康状况，如有无心、脑血管病及中毒时体力活动等情况有关。按中毒程度可为三级：1.轻度中毒血液COHb浓度为10%20%。患者有不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸和四肢无力等。原有冠心病的患者可出现心绞痛。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。2.中度中毒血液COHb浓度为30%40%。患者出现胸闷、气短、呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力降低、运动失调、嗜睡、意识模糊或浅昏迷。口唇黏膜可呈樱桃红色，临床罕见。氧疗后患者可恢复正常且无明显并发症。3.重度中毒血液COHb浓度达40%60%。迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭。患者可呈去皮质综合征(decorticalsyndrome)状态。部分病人因吸入呕吐物引起吸入性肺炎。受压部位皮肤可出现红肿和水疱。眼底检查可发现视乳头水肿。,【实验室检查】,（一）血液COHb测定可采用简易测定方法，如加碱法：取患者血液12滴，用蒸馏水34ml稀释后，加10%氢氧化钠溶液12滴，混匀。血液中COHb增多时，加碱后血液仍保持淡红色不变，正常血液则呈绿色。本实验在COHb浓度高达50%时才呈阳性反应。分光镜检查法：取血数滴，加入蒸馏水10ml，用分光镜检查可见特殊的吸收带。监测血中COHb浓度，不仅能明确诊断，而且有助于分型和估计预后。（二）脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。（三）头部CT检查,鉴别诊断,脑血管意外脑震荡脑膜炎糖尿病酮症酸中毒其他中毒引起的昏迷相鉴别,【治疗】,（一）终止CO吸入（二）氧疗给予氧疗，迅速纠正缺氧状态。1.吸氧治疗，如鼻导管和面罩吸氧。2.高压氧舱治疗能增加血液中物理溶解氧，提高总体氧含量，促进氧释放和加速CO排出，可迅速纠正组织缺氧，缩短昏迷时间和病程，预防CO中毒引发的迟发性脑病。（三）机械通气（四）防治脑水肿。（五）促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C及甲氯芬酯（氯酯醒）250500mg肌注；胞磷胆碱（胞二磷胆碱）5001000mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴，每天一次。（六）防治并发症和后发症,五、有机磷杀虫药中毒,OPI中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)活性，失去分解乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)能力，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于呼吸衰竭。,【病因】,OPI中毒的常见原因：（一）生产中毒在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手、皮肤或吸入呼吸道引起。（二）使用中毒在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。（三）生活性中毒,【临床表现】,（一）急性中毒急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟；皮肤吸收后约26小时发病。中毒后，出现急性胆碱能危象(acutecholinergiccrisis)，表现为：1.毒蕈碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。2.烟碱样症状(nicotinicsigns)又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。3.中枢神经系统症状过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。4.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。,【实验室检查】,（一）血ChE活力测定血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%50%为轻度中毒；50%30%为中度中毒；30%以下为重