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执业（助理）医师实践技能培训讲义泌尿系,安阳站站通医考岳老师2014年3月,第一节急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。,病因和发病机制,本病常因-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。,临床表现,急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后13周（平均10天左右）起病，本病起病较急，病情轻重不一，。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。,本病典型者具有以下表现：,（一）尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。（二）水肿80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为展起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。（三）高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。（四）肾功能异常患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少(常在400700ml/d)，少数患者甚至少尿(400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于12周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。（五）充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40%），儿童患者少见(5%)。（六）免疫学检查异常起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。,鉴别诊断,（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1其他病原体感染后急性肾炎2系膜毛细血管性肾小球肾炎3系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）（二）急进性肾小球肾炎（三）系统性疾病肾脏受累,进一步检查,1、肾脏相关检查如尿红细胞位相、24小时蛋白定量、血肌酐等2、免疫学检查ASO;C3补体下降。,治疗原则,1、一般治疗休息、低盐饮食等2、治疗感染灶3、对症支持4、必要时透析治疗,第二节慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。,【诊断和鉴别诊断】,诊断凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。,鉴别诊断,（一）继发性肾小球疾病如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。（二）Alport综合征遗传疾病（三）其他原发性肾小球病（四）原发性高血压肾损害（五）慢性肾盂肾炎,进一步检查,1、尿红细胞位相2、24小时尿蛋白定量3、乙肝五项、抗核抗体谱4、B超,治疗原则,1、一般治疗饮食限盐2积极控制高血压和减少尿蛋白高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平：尿蛋白1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。尿蛋白的治疗目标则为争取减少至1g/d。3、应用抗血小板解聚药4、糖皮质激素和细胞毒药物5、避免加重肾脏损害的因素,第三节尿路感染,尿路感染(urinarytractinfection，UTI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本章主要叙述由细菌感染所引起的尿路感染。根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎(pyelonephritis)，后者主要指膀胱炎,【病因和发病机制】,（一）病原微生物革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的80%90%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。（二）发病机制1感染途径(1)上行感染：(2)血行感染：(3)直接感染：(4)淋巴道感染：、2机体防御功能下降3易感因素尿路梗阻;膀胱输尿管反流；机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。神经源性膀胱：妊娠：性别和性活动：医源性因素：泌尿系统结构异常：遗传因素：4细菌的致病力细菌进入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有很大关系。以大肠埃希菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。,【临床表现】,（一）膀胱炎占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过380。如患者有突出的系统表现，体温38.0，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。,二）肾盂肾炎,1急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。(1)全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在380以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。(2)泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。(3)体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。2慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎.有诱因尿路梗阻、尿路畸形等病史超过半年。,鉴别诊断,（一）上下尿路感染相鉴别（二）尿道综合征常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。（三）肾结核本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。（四）慢性肾小球肾炎,进一步检查,1、尿培养明确细菌类型2、尿找结核、真菌等3、双肾B超4妇科检查,治疗原则,（一）一般治疗休息、营养、对症支持等（二）抗感染治疗根据尿培养和药敏试验选择有效抗生素，（三）祛除诱因,第四节尿路结石,泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因,发病情况,性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路儿童约占2%-3%复发率：高,尿路结石的形成机制,结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。大部分结石病因不清楚。,尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示,临床表现,上尿路结石肾和输尿管结石主要表现：与活动有关的血尿和疼痛，其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关。,下尿路结石,临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症,鉴别诊断,1、肾、输尿管肿瘤2、肾、输尿管息肉3、尿路感染如肾盂肾炎、膀胱炎等4、泌尿系结核,进一步检查,1、实验室检查如尿常规、尿PH值、血钙、肾功能等。2、B超3、泌尿系X线4、放射核素肾显像5、内镜检查肾镜、输尿管镜、膀胱等,治疗原则,一、病因治疗二、药物排石如结石3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronickidneydiseases，CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。,根据肾功能受损的不同程度可分为以下四个阶段：肾功能代偿期；肾功能失代偿期；血肌酐133-442UMOI/L肾功能衰竭期（尿毒症前期）；血肌酐442-707UMOI/L尿毒症期血肌酐达到707UMOI/L,临床分期,根据肾小球滤过率分期,1期；肾损害，GFR正常或升高大于等于90ml（min.1.73平米）2期；肾损害伴gfr下降60-90ml3期；gfr中度下降30-59ml4期；gfr重度下降15-29ml5期；肾衰竭gfr小于15ml,慢性肾衰竭的主要临床表现,1水、电解质代谢紊乱(1)代谢性酸中毒：(2)水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。(3)钾代谢紊乱：当GFR降至2025ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；(4)钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。(5)镁代谢紊乱：当GFR20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。,2蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关,3心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。(1)高血压和左心室肥厚：(2)心力衰竭；是尿毒症患者最常见死亡原因。(3)尿毒症性心肌病：(4)心包病变：(5)血管钙化和动脉粥样硬化：4胃肠道症状是最早出现的症状。5血液系统表现CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。6神经肌肉系统症状早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等