心力衰竭全程治疗新进展新概念.ppt

专家简介,赵新闻,照片,青岛市市立医院东院急症科副主任硕士研究生副主任医师、副教授、硕导,1997年毕业于青岛大学医学院硕士研究生班，2002年在首都医科大学北京朝阳医院心脏中心研修急性心肌梗死的支架、起搏治疗。中华医学会青岛急诊分会委员中华医学会青岛心血管分会会员。长期在心内科工作，对高血压、冠心病、心力衰竭、心肌梗死、心律失常以及各种心血管急症有丰富的诊疗经验。擅长急性心肌梗死的支架、起搏治疗。近十年来发表省级以上论文20余篇，主编或编写医学论著4部。青岛市卫生局立项课题一项。,心力衰竭全程治疗新进展新理念,青岛市市立医院赵新闻,2016ESC心衰指南急性心衰早期阶段治疗需根据临床症状评估,2014中国心衰指南：急性心衰血管活性药物的选择应用,急性心衰的新理念重视消除液体潴留的临床重要性,消除液体潴留的步骤,1.限盐，限制液体摄入2.袢利尿剂（口服或静脉）3.加噻嗪类利尿剂（口服）4.新型利尿剂托伐普坦（口服）5.新活素（萘西立肽）6.超滤,利尿剂的局限性：ESCAPE研究:利尿剂剂量和死亡率关系,利尿剂的应用方法,袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部静脉应用中等剂量，在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂,急性心衰的新药物,己上市并得到肯定的药物新活素（萘西立肽）-血管扩张药托伐普坦-新型利尿药左西孟旦-正性肌力药,急性心力衰竭处理扩血管药物,指征适用于约80%急性心衰患者的早期应用，收缩压大于110mmHg。收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用收缩压90-110mmHg之间禁用药物种类传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明新的药物：新活素（萘西立肽）,急性心力衰竭处理正性肌力药物,应用指征持续有症状的低血压状态低心排血量、低灌注状态心源性休克正性肌力药物分类洋地黄类如西地兰拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）左西孟旦,正性肌力药物应用注意事项,是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现，血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用剂量和静脉滴速应个体化应用中加强监测,二、慢性稳定性心力衰竭处理新理念传统的慢性心衰治疗理念：应用神经内分泌阻滞剂,2014中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本治疗方案：“金三角”,2014中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化,利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天,现有慢性心衰治疗仍有局限性,心率持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良,心率增快导致心衰患者远期预后不良,受体阻滞剂早期剂量上调很困难,地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对远期预后影响仍存争议,伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物,SHIFT研究中国亚组分析：长期应用伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险,未来慢性收缩性心衰处理流程,三、过渡期心力衰竭处理新思维从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰,CHARM研究：心衰患者出院后早期死亡风险最高,心衰过渡阶段的管理,出院前管理对心衰患者预后非常关键,【出院前的处理】消除水肿、稳定血流动力学状态保护肾功能、纠正电介质紊乱(包括低钠血症)监测和评估正在应用的药物治疗效果启动标淮治疗方案并递增剂量金三角(ACEI、阻滯剂和螺内酯,出院前的处理：掌握好心衰患者出院标准,至少在出院前24小时血流动力学稳定无容量超负荷肾功能稳定无电介质紊乱(尤其低钠血症)已使用基于循证的口服药物（金三角）,出院后的早期管理对心衰患者预后非常关键,应告知患者:出院后1-2周内需要复诊应让患者了解如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿怎样调整药物刘剂量什么时候需要就诊什么医生,心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、仍有心衰症状,注意心率：心率增快使过度期心衰患者死亡风险升高,心率增快导致心衰患者射血分数下降、心功能降低,主要内容,急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。还强调消除液体潴留的重要意义。慢性稳定性心衰的基本治