AAD的识别与治疗PPT课件.ppt

ADD识别与治疗,1,目录,1.AAD识别,2.AAD治疗,3.亿活在AAD的应用,4.总结,2,AAD识别,3,抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea，AAD）：抗生素应用后出现无法解释的不成形稀便或水样便(连续2天2次/天）,定义,WistromJ,etal.JAntimicrobChemother.2001;47:43-50,4,国外：成人5%-39%1儿童11%-40%2国内：成人5.7%-29.5%3婴幼儿4.72%-58.3%4,流行病学,1WistromJ,etal.JAntimicrobChemother.2001;47:43-50.2TurckD,etla.JPediatrGastroenterolNutr2003;37:22-26.3郑松柏上海医学2005;28(12):1014-1017.4吴芝兰儿科药学杂志2008;14(4):17-19.,5,危险因素,抗生素广谱抗生素阿莫西林阿莫西林克拉维酸第二、三代先锋霉素类抗生素氯林可霉素使用抗生素的时间长期使用多次使用抗生素种类抗生素从胆汁排泄,患者相关因素年龄范围6岁65岁发病诱因有抗生素腹泻病史伴发严重性疾病慢性消化系统疾病存在共病情况免疫缺陷住院治疗长期住院外科手术肠道手术管饲,CorthierG,FlourieB,eds.GutMicrofloraDigestivePhysiologyAndPathology.Paris:JohnLibbeyEurotext;2006:181-197.,6,致病菌,7,抗生素相关性腹泻,抗生素相关性肠炎,伪膜性肠炎,90%以上,5075%,2030%,8,发病机制,正常肠道菌群,菌群被抗生素破坏(白色部分),肠道渗透压增加,紧密连接被破坏,短链脂肪酸减少,发生炎症,菌群被破坏并发生感染(e.g.,Cdifficile),抗生素,腹泻,BouhnikY.GutMicrofloraDigestivePhysiologyAndPathology.Paris;2009:181-197.,9,度失调抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；,度失调不可逆的比例失调，在度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；,度失调原来的正常菌群大部份被抑制，少数机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。,1,2,3,（一）抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础,10,（二）抗生素干扰糖和胆汁酸代谢,11,（三）抗生素直接作用,（1）变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害、肠上皮绒毛萎缩，引起细胞内酶，特别是双糖酶的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻。,（2）某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动增快，导致腹泻。肠痉挛和呕吐。,12,病理生理机制,改变正常肠道菌群,抗生素治疗,肠道菌群定植抗力下降,正常肠道菌群的代谢功能改变,病原菌异常增生（艰难梭菌、白色念珠菌、沙门菌属）,不吸收的碳水化合物代谢减少,肠毒素性腹泻,渗透性腹泻,SCFA产生减少,水、电解质吸收减少,腹泻,武庆斌等.儿童肠道菌群-基础与临床.2012-06-290,13,临床表现,分型：单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型及暴发性结肠炎型轻、中、重型和暴发型主要症状：腹泻不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味大便次数2-20次/日很少带血，1/4患者便潜血阳性伴随症状：腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振并发症：中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻,14,AAD治疗,15,临床治疗,1.立即停用抗生素或调整抗生素大约22%的病例在停用抗生素后3d内临床症状缓解。2.加强对症支持治疗维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例。3.保护肠道粘膜补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤4.抗生素治疗(中重度)：CDAD-疗程1014天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或静脉用药口服万古霉素125mg-500mg，qid念珠菌感染：制霉菌素、氟康唑等治疗,16,5.粪便微生物移植（FMT)6.补充益生菌，恢复肠道正常菌群微生态制剂指一切能促进正常微生物群生长繁殖并产生一定生态效应的制剂。微生态制剂的作用机制：影响肠道局部吞噬细胞功能增强免疫应答影响致病菌在肠道定植,临床治疗,17,亿活AAD临床应用,18,亿活作用机制,改变正常肠道菌群,抗生素治疗,肠道菌群定植抗力下降,正常肠道菌群的代谢功能改变,病原菌异常增生（艰难梭菌、白色念珠菌、沙门菌属）,不吸收的碳水化合物代谢少,肠毒素性腹泻,渗透性腹泻,SCFA产生减少,水、电解质吸收减少,腹泻,武庆斌等.儿童肠道菌群-基础与临床.2012-06-290,x,x,x,x,x,19,合成多胺类物质，促进肠上皮细胞成熟增加sIgA水平，增强消化道免疫防疫能力作用于细胞信号，减少炎症因子的合成,亿活作用机制,SaytoAAD,20,JAMA.2012;307(18):1959-1969,2012年发表于JAMA益生菌预防及治疗抗生素相关性腹泻的系统评价及荟萃分析搜索了12个电子数据库纳入了82个随机对照研究,21,荟萃结果显示：益生菌能降低AAD的发生风险，但需要更多的研究来明确哪种益生菌的疗效最好以及哪种患者适用哪种益生菌。,荟萃结果显示能显著降低AAD的是酵母菌属（布拉氏酵母菌）,JAMA.2012;307(18):1959-1969,22,SzajewskaH,KoodziejM.，Systematicreviewwithmeta-analysis:Saccharomycesboulardiiinthepreventionofantibiotic-associateddiarrhoea。AlimentPharmacolTher.2015Oct;42(7):793-801.,23,布拉氏酵母菌能显著的降低AAD的发生风险,SzajewskaH,KoodziejM.，Systematicreviewwithmeta-analysis:Saccharomycesboulardiiinthepreventionofantibiotic-associateddiarrhoea。AlimentPharmacolTher.2015Oct;42(7):793-801.,24,SzajewskaH,CananiRB,GuarinoA,etal.ProbioticsforthePreventionofAntibiotic-AssociatedDiarrheainChildren.JPediatrGastroenterolNutr.2016Mar;62(3):495-506,25,益生菌对儿童AAD的预防作用的影响,结果表明：布拉氏酵母菌能降低AAD的发生风险达57%,SzajewskaH,CananiRB,GuarinoA,etal.ProbioticsforthePreventionofAntibiotic-AssociatedDiarrheainChildren.JPediatrGastroenterolNutr.2016Mar;62(3):495-506,26,益生菌对儿童AAD的预防作用的影响,结果表明：益生菌能够降低AAD的发生风险达52%,SzajewskaH,CananiRB,GuarinoA,etal.ProbioticsforthePreventionofAntibiotic-AssociatedDiarrheainChildren.JPediatrGastroenterolNutr.2016Mar;62(3):495-506,27,Szajewska,AlimentPharmacolTher2005;22:365372.,28,亿活显著降低AAD风险率达61%,Szajewska,AlimentPharmacolTher2005;22:365372.,29,Saccharomycesboulardiiinthepreventionofantibiotic-associateddiarrhoeainchildren:arandomizeddouble-blindplacebo-controlledtrial,研究对象：纳入269例6个月14岁的中耳炎/呼吸道感染患儿研究方案：治疗组（n=132，抗生素+亿活250mgbid）对照组（n=137，抗生素）至抗生素停药,M.Kotowska.AlimentPharmacolTher,2005,21:583-590,30,23,8,腹泻发生率/%,AAD风险率/%,-65.2%,-80.3%,亿活可显著降低儿童腹泻发生率及AAD风险率,M.Kotowska.AlimentPharmacolTher,2005,21:583-590,P0.05,P0.05,31,SB:布拉氏酵母菌LGG：鼠李糖乳杆菌LP：胚芽乳杆菌LA：嗜酸乳杆菌BB：双歧杆菌,LynneVMcFarland.AmJGastroenterol,2006,101:812822,布拉氏酵母菌是唯一对预防CDD复发有效的益生菌,32,亿活用于AAD临床科研概要表,33,成人,儿童,Probioticsandprebiotics2011益生菌与益生元全球指南,获得WGO(成人：1b，儿童