帕金森病诊断流程和治疗药物选择原则.ppt

帕金森病的诊断和治疗,帕金森病的历史,1817年英国医生JamesParkinson首先对此病进行了详细的描述，其临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。,病因,病因不明，与多种因素有关：1.年龄2.环境3.遗传4.氧化应激5.线粒体功能障碍6.泛素-蛋白酶功能异常,临床表现（运动症状）,运动迟缓：运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。,运动症状,肌强直：四肢或颈部，铅管样强直静止性震颤：完全静止出现4-6HZ的震颤,非运动症状,感觉障碍自主神经障碍睡眠障碍精神心理障碍,诊断,1.两个步骤PS？PD?2.两个等级确诊很可能,帕金森综合征,（运动迟缓+肌强直）OR（运动迟缓+静止性震颤）肌强直静止性震颤,支持标准,1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效，包括开-关现象，可预测的剂末现象。2.单个肢体的静止性震颤。3.出现左旋多巴诱导的异动症。4.存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(20mm2)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。,帕金森病辅助检查,TCD：1995年率先发现在PD患者中行经颅超声检查,可见其中脑SN回声增强。根据SN回声强度分为级,级:SN呈均匀分布的低回声;级:SN内见散在点状或者细线状稍强回声;级:SN回声呈斑片状增强,但低于脚间池回声强度;级:SN回声呈斑片状增强,并且与脚间池回池回声相接近或相等;级:SN回声呈斑片状增强,且高于脚间池回声。SN回声强度为、级判定为SN阴性(SN-)。SN回声强度级,且SN强回声面积0.20cm2作为判定SN回声阳性的标准。,心肌间碘苄胍显像,排除标准（排除继发和叠加）,1小脑性共济失调。2凝视麻痹。3在发病后5年内，高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5药物导致帕金森综合征。6对高剂量(不少于600mgd)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7皮质复合感觉丧失，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9其他疾病而非帕金森病。,多巴胺显像,A.对照组示双侧纹状体内高度浓聚B.血管性帕金森综合征同对照组相似纹状体轮廓清晰C和D.PD患者纹状体轮廓模糊放射性浓聚程度明显降低,壳核轮廓显影不清,警示症状,1.反复(1次年)跌倒。2.步态障碍，需要经常使用轮椅。3.运动症状不进展。4.球麻痹。5.呼吸功能障碍。,警示症状,6.自主神经功能障碍。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.不出现非运动症状。9.锥体束征。10.无明显的侧别性。,鉴别诊断,1.MSA2.PSP3.CBD,帕金森病的治疗,1.综合治疗2.用药原则：早诊断，早治疗，提高生活质量，延缓疾病发展3.外科治疗4.康复治疗5.心理疏导,药物治疗,非运动症状感觉障碍精神障碍：排除抗胆碱能药金刚烷胺-抑制剂激动剂引起后可用SSRI,喹硫平，氯氮平等睡眠障碍：排除药物，氯硝安定0.5mgqn自主神经功能障碍,药物作用靶点,恩托卡朋,普拉克索,美多芭,司来吉兰,帕金森病的分期,Hoehn-Yahr1-2.5级定义为早期，3-5级定义为中晚期。修订后的Hoehn-Yahr分级进行评估：0级：无症状；1级：单侧受累；1.5级：单侧+躯干受累；2级：双侧受累，无平衡障碍；2.5级：轻微双侧疾病，后拉试验可恢复；3级：轻度至中度双侧疾病，平衡受影响，仍可独立生活；4级：严重残疾，仍可独自行走或站立；5级：无帮助时只能坐轮椅或卧床。,药物治疗选择,1.年龄小于65岁，无认知障碍：非麦角类多巴胺受体激动剂；金刚烷胺；左旋多芭；左旋多芭+COMT；MAO-B抑制剂；震颤明显可加用胆碱能受体阻滞剂；,药物治疗,2.年龄大于65岁或伴有意识障碍：首选复方多芭；疗效减退可加用DA受体激动剂，MAO-B抑制剂或COMT；,左旋多巴复合剂,国内的主要的左旋多芭复合剂的比较：,左旋多巴复合剂,多巴胺受体激动剂,多巴胺受体激动剂,非麦角类多巴胺受体激动剂比较,药物治疗,COMT,药物治疗,胆碱能受体阻滞剂：苯海索2mg/片对震颤效果较好，1-2mgTID认知障碍，前列腺增生，闭角型青光眼禁用,药物治疗,金刚烷胺：50mg-100mgbid-tid下午四点前使用，否则易导致失眠震颤，少动，强直效果较好，肝肾功能不全，胃溃疡慎用,运动并发症的处理,运动并发症,外科治疗,核毁损