外科学第12章腹部疾病胆道疾病.ppt

第11节胆道疾病,一、胆石症,胆石分布：胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石；胆管结石：多为胆色素结石，或以胆色素为主的混合性结石。,（3）并发症：胆石症常累及整个肝胆系统，基本病理改变为胆道梗阻和感染，并发胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎，严重者发生急性梗阻性化脓性胆管炎。由于反复梗阻感染，导致胆汁性肝硬化或肝萎缩。胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤痕狭窄、奥狄括约肌功能障碍。,2临床表现,（1）胆总管结石：临床表现为：夏柯三联征:右上腹绞痛、寒战高热、黄疸称为夏柯三联征；深度黄疸者，大便呈陶土色；腹部体征：无腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛；化验：血清胆红素升高；尿色变深，尿胆红素阳性；白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。,（2）肝内胆管结石：发生在肝左、右叶的肝内胆管，单侧或双侧，以左外叶、右后叶多见，易继发肝内胆管狭窄或扩张。病人有右上腹持续闷胀痛、伴畏寒发热；肝内胆管广泛结石者可出现黄疸，肝脏肿大，肝区有叩击痛，如伴肝功能损害，易误诊为肝炎。当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管时，可出现夏柯三联征，甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性肝内胆管结石阻塞，可导致肝萎缩或胆汗性肝硬化。,（3）胆囊结石：多数胆囊结石属隐性结石，长期无临床症状，较大的胆囊结石，因合并慢性胆囊炎，常有右上腹闷胀不适和消化不良症状；较小的结石，在进油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随胆汁排出。可堵塞胆囊管，引起剧烈绞痛，并发感染时出现急性胆囊炎的表现。,3诊断（1）B超：为首选检查。（2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（3）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,4治疗,（1）非手术疗法：适应证为胆管内结石较小、胆管不完全梗阻，无症状或症状较轻的胆囊结石，未明确诊断的胆石症急性发作期等。治疗措施包括卧床休息、禁食、输液、解痉止痛利胆、防治感染、配合中药利胆排石等，对剧烈绞痛病人，可用阿托品和哌替啶解痉止痛；总攻疗法、溶石疗法、体外震波碎石等可酌情采用。,（2）手术疗法：胆囊结石行胆囊切除术；胆总管结石行胆总管切开取石，T形管引流术；如胆总管下端狭窄或扩张，可行内引流术，如奥狄括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术等；肝内胆管结石作肝内胆管切开取石、胆肠吻合内引流术、肝叶切除等。,术后继续补液抗炎，T形管留置2周，注意观察肝汁的引流量和性状，观察腹痛、发热和黄疸有无消退，拔T形管前需经T管造影和夹管试验，证实无残留结石和胆总管远端通畅后才可拔去T形管。,二、胆道感染,1急性胆囊炎胆囊炎(cholecystitis)分急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果。,急性胆囊炎,（3）临床表现和诊断：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。在炎症早期，胆囊无明显肿大时，用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如突然出现吸气停止，称为墨菲(Murphy)征阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高；B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。,（4）治疗方法：非手术疗法：包括卧床休息、半卧位、禁食、输液、解痉止痛，应用有效抗生素等。多数病人可获得满意疗效，症状消退；手术疗法：重症病人或经非手术治疗效果不佳，胆囊肿大，张力增高，伴腹膜刺激征者，应手术治疗，作胆囊切除术。发现胆总管扩张并有结石时，应作胆总管切开探查。病情危重者可行胆囊造口、取出结石、引流胆汁，待病情好转后3个月，再做胆囊切除术。,急性胆囊炎,2急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC），亦称急性重症胆管炎（ACST），是在胆管急性完全性梗阻的基础上，发生严重的化脓性感染。,急性梗阻性化脓性胆管炎,（3）临床表现和诊断：有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史；典型表现是雷诺五联征（Reynoldspentad）：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状；右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊；,急性梗阻性化脓性胆管炎,（3）临床表现和诊断：白细胞计数多超过20109/L，血小板低于100109/L，血小板计数越低，预后越差；术中见胆管内高压和脓性胆汁。,（4）治疗：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流、控制感染和治疗感染性休克以挽救病人生命。术前准备要点：快速补充血容量；用血管活性药物多巴胺和间羟胺合用维持血压；大剂量联用有效抗生素控制感染；短期使用大剂量肾上腺皮质激素；静脉补充维生素K和维生素C；,急性梗阻性化脓性胆管炎,手术原则：尽快切开胆总管减压，吸尽脓性胆汁，尽量取净结石，放置T形管引流；有条件的医院，可先行经皮肝穿刺置管引流术（PTCD），降低胆道压力，缓解症状，渡过危险期后再针对病因进行根治性手术。,急性梗阻性化脓性胆管炎,三、胆道蛔虫病,临床表现和诊断症状：剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛，伴恶心、呕吐，可吐出蛔虫，但间歇期腹痛可完全消失；体格检查：腹软，仅在剑突右下方有深压痛，无腹肌紧张和反跳痛；如继发细菌感染，病人有畏寒发热和白细胞计数增高，肝区压痛和叩击痛；严重者有黄疸和腹膜刺激征等。根据典型症状，即剑突右下方阵发性钻顶样绞痛，B超检查可显示蛔虫，并可协助并发症的诊断。,胆道蛔虫病,3治疗治疗原则是解痉、止痛、利胆、驱虫和防治感染。绝大多数病人可经非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术疗法：剧烈绞痛时用阿托品和哌替啶解痉、止痛，用中药乌梅汤、金钱草冲剂或驱虫药利胆排虫，应用抗生素防感染；手术疗法：继发严重梗阻和感染，出现高热、黄疸，经非手术疗法无效时，行胆总管探查、取虫、引流。,慢性胆囊炎,诊断：根据患者病史、临床表现（多不典型）及B超检查可作出诊断。治疗：以保守治疗为主。对于症状轻、不影响正常生活的患者，可选用非手术治疗，低脂饮食，长期口服利胆药物，如消炎利胆片、熊胆胶囊、利胆素等，腹痛时可用解痉药物对症治疗，必要时抗感染治疗。患者症状重或反复发作胆绞痛，伴有胆囊结石者，可选择手术治疗。,先天性胆管扩张症,诊断：1.B超检查2.CT检查3.磁共振成像（能很好的显示胆道与囊肿的关系，对于判断病变范围，明确肝实质、血管、胆管的改变具有重要意义。）,先天性胆管扩张症,1.手术治疗：手术治疗目前是先天性肝内胆管扩张的主要治疗方法，术式选择依据患者病情而定，原位肝移植可取得较好预后。适应证主要包括以下几点。（1）有明显的临床症状。（2）囊肿群限于一叶或段，能以手术彻底切除。（3）合并有感染，肝内、外胆管结石。（4）合并胆总管囊状扩张。（5）疑有恶性变而尚可手术切除者。2.非手术治疗传统的非手术治疗主要以保肝为主，辅以对症治疗。主要适用于以下情况。（1）无明显临床症状者。（2）无严重并发症者。（3）无可疑恶变者。（4）肝纤维化晚期及肝功能不全者。（5）癌变晚期。,先天性胆管扩张症,2.非手术治疗传统的非手术治疗主要以保肝为主，辅以对症治疗。主要适用于以下情况。（1）无明显临床症状者。（2）无严重并发症者。（3）无可疑恶变者。（4）肝纤维化晚期及肝功能不全者。（5）癌变晚期。,胆囊癌,临床表现和诊断(1)无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适(2)近期内食欲明显下降。(3)晚期病人出现黄疸、腹水。(4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结(5)CT：胆囊内软组