血脂治疗新进展赵水平.ppt

血脂治疗新进展,赵水平中南大学湘雅二医院,揍盎撼霍鳞毁炭或钱显掸亲描金殊间两会健陶捆鼠下择冻数吐戴瞪舷疑规血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,Lancet2012：5岁男孩死于AMI,荚度壁呢蓝掸楞协椅仕崩专访碰傅它仰嵌肝阎帅菩袱氖蛇赡侮厅僻灌操砍血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,2012AHA正式倡议：初级预防Primordialprevention：儿童应进行血脂普查,疟剐底漳诗晰瓮盈药辉蔷弗纲十汞猫嗣证稀激透娃拌俯法悬硷鹊殖家针迪血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,NHLBI推荐儿童全面普查血脂,Anexpertpanelisrecommendingthatallchildren,regardlessoffamilyhistory,undergouniversalscreeningforelevatedcholesterollevels.所有儿童，无论是否有疾病家族史，均应接受全面的胆固醇水平检测。911岁儿童应接受非高密度脂蛋白胆固醇水平检测，无需空腹或在空腹状态下接受血脂水平检测；超重或有其他危险因素的儿童，应在10岁时接受空腹血糖水平检测。,SidneySmithpresentsastatusupdatefromtheNHLBICVguidelines,肉浩酿抉细辛钦笔勒直窖勿午操屉殆炊本渺抢望阀惫善雕疵邀丢杖社乡叠血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,儿童全面普查血脂：支持与反对,支持,反对,强烈推荐儿童全面普查血脂，证据等级B级证据来源于观察性研究、基因自然病史研究、高质量的诊断性研究,无随机对照的RCT研究表明，治疗儿童血脂升高，具有长期的心血管获益，也无长期应用的安全性数据,凋孤腻仲棕聊姐邢催吗淑疮躇卡讹讫谐寨被尤匝看拈蔚钳色唤脚围鹤襟庐血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,经典胆固醇理论的新证据,孟德尔随机研究,血脂异常,动脉粥样硬化疾病,蔡片芜嘛悉债觉删栋摸杆搜以葵敖常哺单份馒屉脊颈膀聋辣克遮夕憾何盐血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,ACC2012报告,LoweringLDLearlyinlifehasthepotentialtoreducecoronaryheartdisease：AMendelianRCT,嘱倡妥匆淘磺瞪垛挠扭遇哨家寒慷实诛妓出答洋吗兑昧灾体蛛钎惶系键迪血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,孟德尔RCT临床研究方法,研究方法：孟德尔RCT临床研究，在怀孕期间发现9个与降低LDL-C相关的DNA序列的九个单核苷酸多态性（SNPs）或单序列变化。只要含有其中一个变异即分入LDL-C治疗组，作为出生就开始接受降LDL的替代组。一级终点：CHD，心血管死亡，MI，冠脉重建,怀孕期间筛查,存在降低LDL的等位基因（相当于出生就接受降低LDL-C治疗,其他等位基因,长期随访,是否具有与降低LDL相关的SNPs）或单序列变化,冠心病事件结局,莹良点勤类发码玛兵诡镍喊构盾歹朋望吱吵赋蜘己茸窍阿纺途助谢豺批靡血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,早期开始降LDL-C能够更大程度减少冠心病风险,研究结果：所有九个单核苷酸多态性较为一致的每降低LDL-C1mmol/L(38.7mg/dl)就减少了50-60的冠心病风险。,稻何涯孙胎疑三七枢嫂摊度住红读盛顷导极售祭枢略斤膛格狡旋娥妙歹嗣血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,比较临床益处,38.7mg/dl(1mmol/L),116mg/dl(3mmol/L),55%RRR,55%RRR,LDL-C每降低1mmol/L，开始于生命早期的持久降低较生命中后期使用他汀所产生的降低能够带来3倍的临床受益，,匡扬液驹啊文猛炙噬宠惦顺桩堤蕊纳山卉绦咨鞭芽缮冕鹰夺续官弟意吊詹血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,临床血脂的现状,强调对高危人群的积极降胆固醇治疗。LDL-C尽可能降至低些。降脂药物应坚持长时间服用。,昧捅房桶萝掏彰圃适谱薯蠕赤猫珊籍踢鸭司弥件共哥赎步扁铰泥廷骋艳谋血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,降脂能防治心脑血管病!为什么？,因为动脉粥样硬化是心脑血管病的主要病理基础。降脂治疗能直接干预动脉粥样硬化，是目前最为有效的措施。,甲位藕依筑亨侨目扳袄冠忻动凄耕踢忙臆茁弘零屠筹尘拈寞刹帚闻蹬滩础血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,“胆固醇馅水饺”:动脉粥样硬化斑块典型形状,由平滑肌细胞和胶原构成的“纤维帽”,主要由胆固醇构成的“脂质核”,泡沫细胞,侵入动脉内皮下的单核细胞,毁芬朋捷恋友椅嚎卜端林凹窗亿跪彻清毕芍诬馏倘簧押挫酵斑其酋僚板孔血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,弟债陵讼掠爸屹斑钾檬刨棍独枣的茹铆晦拟牙达巴数引予睬果庇俊肢淫惊血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,ASTEROIDStudy,NissenSE,etal.JAMA.2006;295(13):1556-65.,病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%（P0.001）整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%（P0.001）整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%（P0.001）,ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症,越冲悸盾伟尖情翰馒衙即醚宠合体卤闽屏赢室壬失闪遮完声除香凶稍尺裕血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,COSMOSStudy,TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症,汰羔各豢嚎误迫益修矽逞承答木默六能拘蹈宽镁岁个肚条褪狱詹层泼傈循血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,SATURN研究设计,1385例患者再随机化LDL-C3.0mmol/L和TG5.65mmol/L,LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;TG=甘油三酯;CAD=冠心病（coronaryheartdisease）;RSV=瑞舒伐他汀;ATV=阿托伐他汀NichollsSJetal.CurrMedResOpin2011;27;11191129.,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症,语诀裁戎胡陵呀淮双融傀痹瘫律耍姥迷幽贫玖话幅女界缆驶镜汪响阁员佣血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,时间加权的脂质水平和hsCRP,NichollsSJetal.NewEngJ.Med.2011:DOI:10.1056/NEJMoa1110874,中位数,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症,坯患丽侍魏级歇闭雁熬粳逗稀晴巴莲蝴抠薛叫舜抹匝翅限泊蹲胰韦闷荐良血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,SATURNStudy,P=0.17,(n=520),(n=519),NichollsSJetal.NewEngJ.Med.2011:DOI:10.1056/NEJMoa1110874,组间比较；*与基线比较,(n=520),(n=519),瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症,殉逐倘涕鞠犬权净睁置蓝蔗滁秧迄冯味光贫桌栈堰皱嗅蚀虑炸亿汉五酋溉血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,SATURN研究点评,动脉粥样硬化疾病进展与LDL之间的相关性以IVUS作为检测手段，以斑块负荷为替代终点的研究对于临床实践的价值,硷灸堰题在拉炕兔栋德秒砚据粱霉韦成经臼隐瞄每舒更排迫勿昭纵俺甘罐血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,他汀类IVUS研究中PAV的变化与所达到LDL-C水平的关系,ILLUSTRATE3阿托伐他汀+安慰剂,REVERSAL1阿托伐他汀80mg,REVERSAL1普伐他汀40mg,ASTEROID2瑞舒伐他汀40mg,1NissenSEetal.JAMA2004;291,1071-802NissenSEetal.JAMA2006;295,1556-653NissenSEetal.NEJM2007;356,1304-164NissenSEetal.TBC,进展,逆转,仅选取了在稳定性冠心病患者中的研究,SATURN4阿托伐他汀80mg,SATURN4瑞舒伐他汀40mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症,治疗后LDL-C(md/L),100,80,150,60,涯阐再颁籍毅灰臂劳桐寺环灭颠擂膝蓬煤斯产狂促侄柑善午坍窒稠莽铝晦血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,现有证据表明,人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展,绢锻辫瞻狸甜贯焊舍埃樱狡隐敷淆盲扑巩叉荔纶槛连骨诺灵己瘟瞄圈铅渴血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,既往由于检测手段限制，只在动粥晚期病变中检测到大的胆固醇结晶裂隙，（制备标本前胆固醇结晶占据胆固醇结晶裂隙，制备标本过程中由于胆固醇结晶溶解，只留下胆固醇结晶裂隙），因此，既往人们认为胆固醇结晶是动粥病变的晚期改变，对动粥进程影响不大,胆固醇结晶裂隙,秽魂颅肤寒坪糖宙烷秸棋碳唆杉得磺刽设烟智庇帽绦嫂序碱皖诱铸痴悯析血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,高胆固醇喂养小鼠12周，对小鼠主动脉窦节段分别进行苏木/伊红染色和共聚荧光染色,苏木/伊红染色,共聚荧光反射镜,红色：巨噬细胞蓝色：DNA染色绿色：胆固醇结晶,使用共聚荧光技术，高胆固醇饮食2周后，小鼠主动脉窦节段即发现胆固醇结晶，同时有大量巨噬细胞聚集；正常饮食小鼠未发现胆固醇结晶,DuewellP,etal.NATURE,2010;464:1357-1362,正常饮食,高胆固醇饮食,12周8周4周2周,询鳖未踊续泞褂遣赫煤餐饲皑向酒袁县秸马钾郑办或既况鉴牢夷密嗅溃郧血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,JournalofClinicalLipidology(2010)4,156164,LDL进入内膜,泡沫细胞形成,泡沫细胞内形成胆固醇结晶,泡沫细胞凋亡，细胞外脂质沉积,富含脂质坏死核心的斑块,坏死核心形成,反复循环,不稳定斑块的基础,捌篙福淌辊饥麦喘文滤除叹旺筹败幅蹿萧舌该夫搜凤再泥裕仆迹索怨挣邻血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,动脉滋养血管,液态胆固醇,系统触发,斑块破裂伴斑块内出血,较大脂质核心：结晶条刺破纤维帽导致斑块破裂，同时刺破动脉滋养血管导致斑块内出血,较小脂质核心：结晶条刺入纤维帽导致斑块侵蚀,JournalofClinicalLipidology(2010)4,156164,搪择车猫帆悍怀吊蔽伎摊枯艰稿矽兰括项咋慕佛沂抚臀稀固乾灾止评拌挤血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,YELLOW研究：ReductioninYELlowPlaquebyAggressiveLipidLOWeringTherapyTrial,AnnapoornaSKini,PRMoreno,JKovacic,ALimaye,ZAAli,JSweeny,UBaber,RMehran,GDangas,SKSharma,ACC.12|Chicago|March2012,强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分？,他械澜贮住凋机炼变砧铁探抖疫陌簧袍透貉澄惫米驻孩丫技姓喷盒北两马血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,背景,多项大型随机对照研究显示他汀在冠心病初级及二级预防中发挥重要作用1灰度IVUS检查显示他汀对于非闭塞病变可以逆转斑块进展过程2然而，他汀对于较严重狭窄病变（FFR0.8)是否能够改善斑块成分或冠脉血流，目前仍不清楚,4S,WOSCOPS,CARE,LIPID;REVERSAL,ASTEROID,PROSPECT,CAMELOT,STRADIVARIUS,SATURN,蹄洁副孜商趟颅辑逐殉隐赛楚足脉辨线一特修诫事学猾扶纲鹿皱疵谴范卞血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,假设：高剂量他汀治疗可以减少闭塞病变斑块内脂质核心单中心、前瞻随机单盲研究择期PCI的较严重狭窄病变患者（在靶血管PCI治疗后，对非靶血管进行FFR评估，如果FFR0.8入选本研究）标准治疗组vs强化他汀治疗组（瑞舒伐他汀40mg/天）非靶血管影像学评估：灰度IVUS、近红外(NIRS)主要终点：采用NIRS检测短期（6-8周）高剂量他汀治疗后，冠脉脂质负荷指数变化lipidcoreburdenindex(LCBI),研究方法,咙熟互聊辈姚礁耽挑浦耸挥态妨摆芦硒镇劳旬蔑苹栗鲤钢眉释饼爽窗药救血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,近红外光谱分析法(NIRS),Distal,Proximal,替计己歉踩绸印挫炭瓷当粱赠督具慌庐凄恰批侄垢勘瘁谆劣柱挥唬妹醇优血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,冠心病双支或三支病变(n=87),试验流程,*Optimalmedicaltherapyforallpatients,冠脉脂质负荷指数变化lipidcoreburdenindex(LCBI),碘挎潦镐习卖粘渝盐姬告酪眩恐陌燕金瘁夏乖冲挽闷醛甸袍组镀或忧草杠血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,LCBI变化率,标准,强化,LesionLCBImLCBI/10mmmLCBI/4mm,疥农炒仗硅淄鬃笔良铃傻擞虽况蔑蒙墨裸已镑学慷朽苦阉卒肝矮场缆校啄血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,Baseline,LesionLCBI:259,Follow-up,Max10mmLCBI:511,Max4mmLCBI:802,LesionLCBI:177,Max10mmLCBI:289,Max4mmLCBI:474,CaseExample,PlaqueArea5.6mm2,PlaqueArea5.5mm2,FFR:0.78,FFR:0.74,赫罪道泅灰哉型獭煎常彦工绰瑞摧挫楚止搜畔舀锣鞘悔磺报怔乓晋侮体休血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史LDL-C正常上限的3倍:LDL-C的降低程度,ALT持续升高：ALT连续两次3倍正常上限BrewerHAmJCardiol2003;92(Suppl):23K29KDavidsonMExpOpinDrugSaf2004;3(6):547-557,虫赃缔卑九嚣耻红滤配席触检讫向庶扬钥镁坏埔雏师勿肉佬升绝闰究厂课血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,FDA声明：放宽他汀类药物对肝酶监测的要求,已修正的标签删除了对服用他汀类药物的患者常规定期监测肝酶的必要性。新标签推荐应在开始他汀类药物治疗前进行肝酶检查，此后有临床指征再行监测。FDA认为，他汀类药物所致严重肝损伤罕见，且在个体病人中无法预测。常规定期肝酶监测在发现或预防严重肝损伤方面似乎无效,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,添垂网籍独逗帛扛插卡炉捡蔓誊贮滴蒂癸窒脆抗骄歇姨芦郝私爸梅翔灌凡血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,FDA对他汀药物说明书更新的主要内容,撤销他汀药物说明书中定期监测肝酶的要求,更新洛伐他汀说明书中药物间相互作用等内容,新增糖化血红蛋白和空腹血糖的信息,新增有关他汀认知方面的信息,没有对任何他汀的肿瘤安全性作出调整,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,粪赐哉徽倾顺小泵锤娥剃橡青戒嗣零嘲疮啄坯雁锡阮蜗溉庶牧们一臃刚叶血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,本次FDA新增糖化血红蛋白和空腹血糖的信息，是基于以下多篇文献数据,1.SattarN,etal.Lancet2010;375(9716):735-742.2.RajpathakSN,etal.DiabetesCare2009;32(10):1924-1929.3.MillsEJ,etal.QJM2011;104:109-124.4.CulverAL,etal.ArchInternMed2012;172(2):144-152.5.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359(21):2195-2207.6.SukhijaR,etal.JInvestigMed.2009;57:495-499.7.SabatineMS,etal.Circulation2004;110(SupplI):S834.8.KohKK,etal.JAmCollCardiol2010;55:1209-1216.9.ThongtangN,etal.AmJCardiol2011;107:387-392.,本次更改FDA引用文献,狐摧郁裤谈啊表硅择暮烫锋虽烩慕坦蜒蛙太染柄汉轿喀箔悸必碾吓职肉钙血脂治疗新进展赵水平血脂治疗新进展赵水平,2010年荟萃分析结果显示：他汀9%增加新发糖尿病风险,Lancet.2010;375(9716):735-42,平均随访4年中，新发糖尿病发生率,喷缎池岔勾硅扶莱降擅卓阜佐丫凳死万妥简痔承达捐求族雅拆莱镊漠玩孰血脂治疗新进展赵