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ECMO的护理,内容概述,护理,心脏解剖,循环系统,ECMOExtracorporealMembraneOxygenation,将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧和后再回输到患者的动脉或者静脉，替代或部分替代心脏、肺脏功能，可在一段时间内持续维持患者基本生命体征，以争取心肺病变得到治愈及功能恢复的机会。,ECMO的应用,适应症：心跳呼吸骤停急性严重呼吸功能衰竭急性严重心功能衰竭,相对禁忌症：严重中枢神经系统损伤或脑出血未经修复的主动脉夹层多脏器衰竭疾病终末期,ECPR,ECPR是指对心跳骤停患者进行心肺复苏时，应用体外生命支持装置进行辅助。ECPR目标是在治疗潜在的可逆病情时，为心跳骤停患者提供支持（不推荐常规应用）ECPR需要训练有素的团队、专业的设备以及各学科的支持。,2015AHA国际心肺复苏指南,ECPR,ECPR生存率,9,ECMO模式,VV模式,VA模式,VA模式,经静脉引血膜肺氧和后回到动脉在心肺衰竭的基础上，并联一套体外环路，维持机体灌注，使心肺得到休息。,插管部位,12,VAECMO辅助血流分布,自身心脏射血右上肢、心肺和大脑ECMO供血左上肢和下半身器官临床监测SPO2放在右手上,心脏功能状态决定脉压,VAECMO辅助下的血压,EF12.5%,EF30.0%,VAECMO下心脏功能,左心功能右心功能,左心室前负荷,左心室前负荷降低血液由右心房引出直接泵入动脉系统ECMO为一密闭环路，引流量与回输量相等。因此，ECMO并不能降低中心静脉压,16,左心室后负荷,正常心脏，ECMO降低左心室室壁张力衰竭心脏，增加左心室室壁张力，且与流量正相关。原因是动脉血流直接冲向主动脉瓣，增加左心室后负荷，阻碍主动脉瓣开放，导致室壁张力升高。,右心功能,右心室前负荷（容量负荷）,不变（引流量=回输液量）VAECMO并不能降低右心室前负荷,氧合改善，可以间接的改善右心功能,心脏移植术后或左心室辅助装置辅助期间发生右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床效果,MarascoSF,AnnThoracSurg,2010.SchererM,EurJCardio-thoracSurg,2011.,19,VVECMO,经静脉引血膜肺氧和后回到静脉。管路串联在循环系统，增加机体氧供，使肺得到休息。,20,VVECMO对心脏功能影响,VVECMO环路中进出体内的血液量相等，因此其对中心静脉压、右心室和左心室充盈以及全身血流动力学没有直接影响。,两种模式对循环影响比较,外科医师体外循环师B超X线,护士,医生,ECMO管理,护理,ECMO安装前,ECMO安装后,床单元电源、气源抢救药品ECMO及耗材吸引装置备血预冲管路,备安装前物品准备,预冲,安安装前病人准备备,密切监护、应用血管活性药呼吸支持化验检查备皮全身肝素化前，完成有创操作，胃管、尿管、动静脉置管（右上肢有创血压）,ECMO安装后护理,管路护理,管路固定,管路固定,保证流量护理,设置流量报警限初始设置可以略高3.5-5.5L/min,保证流量,ECMO运行初期一定要密切关注运行情况，做好补液准备工作。,一般护理,床头抬高30度皮肤护理，常规翻身（至少一人专门负责管路）意识、瞳孔观察体温、心率、心律SPO2血压（平均动脉压）手卫生、无菌操作出入量,问题3化验标本的采集与测定,血气分析活化凝血时间（ACT）全血放入试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间监测内源性凝血系维持范围180-220秒。肝素首剂用法：体内0.5-1.0mg/kg,2019/12/10,ACT测定,ECMO并发症的观察与护理,机械并发症,环路进气（泵前为负压）漏血（泵后为正压）管路裂开血泵意外（如电池故障）氧合器意外（如血浆渗漏、血栓形成等）插管意外,机械并发症处理,停离心泵,夹闭环路,通知医生,处理问题,运行,患者并发症,出血血栓溶血感染肢体缺血坏死心肌顿抑,出血,置管后密切观察穿刺点有无出血、渗血及时通知医师，积极处理可见出血,血栓形成成,溶血,观察尿液颜色性质及量。机器转速过快也会导致溶血（6L血分析、游离血红蛋白标本的测定。,感染控制,预防是关键置管时最大无菌屏障置管后保持管路密闭手卫生,42,血浆渗漏,肢体缺血坏死,肢体缺血坏死护理,观察肢体血运温度及颜色肢体保暖肢体肿胀及肌张力状况,心肌顿抑,45,心肌收缩力降低最初几小时到几天脉压减小，氧分压增高可能原因冠脉血流减少大多可自行缓解48-72小时,转运,转运流程,小结,ECMO是一种危重患者体外呼吸循环功能支持手段，有很高的发展前景和重要的临床意义。ECM