冠心病抗血小板治疗ppt课件.ppt

1,抗血小板治疗开创ACS治疗新纪元,2,Atherothrombosis,BloodPressure,Cholesterol,Diabetes,动脉粥样硬化性血栓形成冠心病最重要的病理生理改变,PlaqueRupture,PlaqueErosion,心肌梗死不稳定心绞痛猝死,稳定心绞痛,全身性、全球性疾病,3,斑块破裂,血小板活化与聚集,非闭塞性血栓,急性综合征冠状动脉脑血管外周血管,闭塞性血栓,愈合与溶解,斑块生长,动脉粥样硬化性血栓形成与进展血小板活化与聚集的核心作用,DrouetL.CerebrovascDis2002;13（suppl1）:16.,动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病,脑动脉硬化脑梗塞或脑出血,外周动脉疾病下肢供血不全脚趾坏疽,冠状动脉硬化冠心病,肾动脉狭窄高血压肾功能衰竭,颈动脉狭窄一过性脑缺血,眼底动脉硬化眼底出血,髂动脉硬化下肢供血不全,抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成,5,动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病,抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成,6,对高危患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全身血管床血栓事件的发生,7,1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:133363.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:3339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:85763.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:3816.,*猝死定义为被证实在1小时内死亡，并且原因是冠心病（CHD）只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死,再发动脉粥样血栓形成事件的风险显著增高,8,抗血小板治疗显示高度统计学益处1,1.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,*Vascularevents=心梗,卒中或血管性死亡,疾病种类%血管事件相对危险性*急性心梗急性卒中既往心梗既往卒中/短暂性脑缺血发作其他高危因素所有研究,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照药更佳,抗血小板药物更佳,30%,11%,25%,22%,26%,22%,FORINTERNALUSEONLY,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,1.CannonCP.JThrombThrombolysis1995;2:205218.,Antithrombotic,therapy,Stable,angina,UA,ThrombolysisprimaryPCI,Minuteshours,Daysweeks,STEMI,UA/NSTEMI,Atherothrombosis,Newterm,Oldterm,UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;PCI=经皮冠脉介入治疗,FORINTERNALUSEONLY,Non-Q-waveMI,Q-wave,Plaquerupture,10,指南与专家共识,冠心病抗血小板治疗,ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction（2004.7）ESCExpertConsensusDocumentontheUseofAntiplateletAgents（2004.1）ESCGuidelinesfortheManagementofAcuteMyocardialInfarctioninPatientsPresentingwithST-SegmentElevation（2003）ACC/AHA/ESCGuidelinesfortheManagementofPatientswithUnstableAnginaandNon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction（2002）ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithChronicStableAngina（2002）ACCPAntithrombotictherapyforcoronaryarterydisease（2004.9）,11,不同种类抗血小板聚集药的作用机理,抑制作用,促进作用,PGI2PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2（H2）,TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集引起血管收缩,血栓素合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,ADP受体,GPIIb/IIIA受体,12,波立维的治疗效益,1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:132913392.SteinhublSetal.JAMA2002;288（19）:241124203.BertrandNEetal.Circulation2000;102:6246294.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;4954-02,ASA=阿司匹林ACS=急性冠脉综合征PCI=经皮冠脉介入术,13,CAPRIE：主要疗效结果（绝对获益）,随访月数,19,24,0,40,80,120,160,P=0.043n=19185,Placebo,ASA（9586）,Plavix（9599）,每1000例患者事件数/年,MI/缺血性中风/心血管死亡,0369121518212427303336,MonthsofFollow-up,累积事件发生率%,1612840,ASA,Clopidogrel,P=0.043,Clopidogrel,ASA,8.7%RRR,ITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.Anti-plateletTrialistCollaboration.BMJ1994;308:81-106.,N=19185,氯吡格雷降低缺血高危病人事件率,每1000例患者治疗1年，ASA预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次,抗血小板治疗的里程碑式进步,25%RRR,ASAvsplacebo,15,1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:132939.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.3.Ringleb.Stroke2004;35:528-532,152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,所有CAPRIE病人,（n=19,825）,（n=8,854）,（n=4,496）,事件发生率率/1000病人（平均随访2年）,阿司匹林,氯吡格雷,11,28,34,CAPRIEStudy有心血管事件史者,Numberofeventspreventedper1000patients,CAPRIE,3年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率（）,有任何缺血事件病史2,有严重急性事件病史（心梗或卒中）3,16,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,CumulativeHazardRate,Clopidogrel+ASA*,3,6,9,Placebo+ASA*,MonthsofFollow-up,P.001N=12562,0,12,20%RelativeRiskReduction,CUREStudy氯吡格雷和ASA联合治疗NSTEACS,*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.,MI/中风/心血管死亡,获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加,17,氯吡格雷对TIMI危险程度高者疗效更显著,1.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494502.2.BudajAJetalJAmCollCardiol2002;39,（supplB）:441B.,ARR*RRR29%15%27%,*绝对危险性降低相对危险性降低,18,糖尿病高危人群和有CABG史的患者,复合终点发生率%,P=0.042,P=0.016,P=0.001,1.BhattDLetal.AmJCardiol2002;90:625-628.2.BhattDLetal.Circulation2001;103:363-368,*复合终点包括：CVD死亡、MI、中风、和再次住院,19,抗血小板治疗NSTEACS,ASAASA尽早使用，且无限期持续用药IA氯吡格雷ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IA住院病人如行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加氯吡格雷至少1个月IA，可持续9个月IB准备行PCI者应开始用氯吡格雷，维持至少1个月，非出血高危者持续9个月IB计划行CABG者提前57天停氯吡格雷IBGPb/a受体拮抗剂计划行PCI者，术前在ASA和肝素基础上加b/a拮抗剂IA计划行PCI者，如已用ASA、肝素和氯吡格雷，可在术前用b/a拮抗剂IIaB有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素者，如不行PCI，可给eptibatide或tirofibanIIaA,NewClopidogrelClinicalTrialsinAcuteSTEMI,CLARITYTIMI28COMMITCCS-2,CLopidogrelasAdjunctiveReperfusionTherapy（CLARITY）TIMI28Trial,Purpose:ThisstudyinvestigatedwhetherclopidogrelwouldproducegreaterangiographicandclinicalbenefitsoverplaceboforpatientswithacuteSTEMItreatedwithfibrinolyticsandotherstandardcare,研究设计1,*ASA=150325mg（ifnoASAwithinprior24hours）asloadingdose.PatientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolyticAllpatientsreceivedASA75162mg/dayplusotherstandardcare,直至动脉造影（28天）或出院（至多8天）,n=1752,n=1739,溶栓,肝素和ASA*,氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照研究18-75岁，发病12小时的ST抬高心梗患者,临床随访直至第30天,主要终点:血管造影发现动脉闭塞（TIMI血流分级TFG0/1级）,或动脉造影前发生死亡/心梗,入组标准1875岁发病12小时内的ST段抬高心梗计划行溶栓治疗主要终点出院前动脉造影发现梗死相关动脉再闭塞（TFG0/1）,或动脉造影前发生死亡或心梗如未行动脉造影，出院前（至多8天）发生死亡或心梗次要终点动脉造影（TFG0/1）30天时的临床事件*（死亡、再发心梗或再发缺血发作）安全性终点主要:TIMI严重出血次要:TIMI轻微出血，颅内出血,研究入组标准62:179.,Evidencefortheopenarteryhypothesis:TIMI1,主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,相对危险性0.64（95%CI0.53-0.76）,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1752,n=1739,36%相对危险性降低,动脉阻塞或死亡或心梗%,NumberofOddsEventrates（%）CharacteristicpatientsreductionClopidogrelPlaceboOVERALL34913615.021.7Age65years24664213.221.065years10152219.023.1GenderMale27963514.520.8Female6853816.924.7InfarctlocationAnterior14163315.020.7Non-anterior20653815.022.2FibrinolyticFibrin-specific23973114.720.1Non-fibrinspecific10844415.724.9PredominantheparinLMWH14293111.415.7UFH14314217.827.1None6212617.121.9,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrelbetter,Placebobetter,ConsistentResultsforPrimaryEndpointAcrossSubgroups1,1.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352（）,氯吡格雷75mg降低30天临床事件达20%,*OddsRatio（OR）inCVdeath,MIorrecurrentischemialeadingtourgentrevascularization,Time（days）,Incidenceofclinicalendpoints（%）,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,20%*p=0.03,1.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352（）,ConsistentBenefitAcross30-DayEndpoints1,Clopidogrel,Placebo,CVdeath,3,4.4,4.5,RecurrentMI,31,4.1,5.9,Recurrentischemia,leadingtourgent,24,3.5,4.5,revascularization,Stroke,46,0.9,1.7,CVdeathorMI,17,8.4,9.9,CVdeath,MIorstroke,18,9.1,10.9,CVdeath,MIorrecurrent,ischemialeadingtourgent,20,11.6,14.1,revascularization,CVdeath,MI,strokeor,recurrentischemialeading,21,12.3,15.0,tourgentrevascularization,Endpoint,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,Clopidogrelbetter,Placebobetter,1.6,1.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352（）,安全性CABG患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的风险,TPA,SK,氯吡格雷75mg改善中短期急性心梗患者预后,TIMI1,ASA+Clopidogrel,ASA,NEJM1985;312:932,APRICOT,Placebo,ASA,Circ1993;87:1524,36%P0.001,90mins,3mos,3.5d,47%P30min氯吡格雷所有病人300-600mg75mgPCI前9-12个月口服口服4HrGPIlb/IIIa拮抗剂Abciximab高危病人0.25mg/kgIV0.125g/kg/PCI术前即刻PCI术后12hminIV（max,10g/min）Eptifibatide高危病人180g/kgIV2g/kg/minIVPCI术前即刻PCI术后1824h（max,22.6mg）2bolusesgiven10minapart,PCI围术期及术后抗血小板治疗,高危病人包括ACS,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者,LangeRA,HillisLD.NEnglJMed.2004;350:277-280.,61,CombinedEndpointOccurrence（%）,DaysFromRandomization,No-PT-Placebo*PT-Clopidogrel*,0,5,10,0,7,14,21,28,PT=Pre-treatment*PlusASAandotherstandardtherapies,Death,MI,UTVR,18.5%RRRP=0.23,9,8,1,4,3,2,7,6,8.3%,6.8%,CREDOstudy氯吡格雷预先治疗可获益,JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.,62,氯吡格雷预先治疗的时机,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Hazardratio（95%CI）,3to6hrs7.97.08936to24hr5.89.4851,RRR-13.4P=NS,RRR38.6P=0.05,RRR18.5P=0.23,OverallCREDOResults,N,PT-Clopidogrel*,No-PT*,Events（%）,No-PTBetter,PT-ClopidogrelBetter,PT=Pre-treatment*PlusASAandotherstandardtherapiesSteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.,63,CREDO：28天结果,*从PCI至28天，在标准治疗基础上（包括ASA325mg从随机分组至28天）UTVR:紧急血运重建,SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002;288（19）:24112420,38.6%RRRP=0.051,随机化后天数,109876543210,0,7,14,21,28,预先治疗氯吡格雷6h,死亡，心梗,UTVR（%）,未预先治疗氯吡格雷*,5.8%,8.3%,7.9%,预先治疗氯吡格雷6-24h,64,氯吡格雷负荷量(ALBION),抑制血小板聚集,Montalescot,Paris2005,2.5%,3.7%,4.5%,50%,43%,35%,300mg600mg900mg,肌钙蛋白-升高第2天,103名患者,NSTE-ACS48h,20mol/ADP(AUC),ns,p0.05,ns,65,氯吡格雷负荷剂量:300mgvs600mg？,PCI-CURE、CREDO300mgISAR-REACT600mg,ACCPPCI后抗栓治疗指南（2004.9）：支架植入术前6h建议使用氯吡格雷300mg负荷量（1B）支架植入术前6h建议使用氯吡格雷600mg负荷量（2C）,66,PCI前给予Clopidogrel300mg预先治疗，可有效降低围手术期终点事件的发生率。尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel时间PCI前6h）的高危患者，建议将Clopidogrel负荷剂量加倍至600mg2。,1.CatheterCardiovascInterv2002;55（4）:436-412.PopmaJJ.Chest2004;126（3s）:576s-599s,负荷剂量用600mg或300mg？,67,PCI术后长期抗血小板治疗,68,氯吡格雷长期应用,CURE/PCI-CURE持续服用氯吡格雷平均9个月,CREDO持续服用氯吡格雷12个月,结果：显著降低死亡、MI、中风联合终点事件发生率,69,PCI-CUREstudy,0.00,0.05,0.10,0.15,0,100,200,300,400,随访天数,累积风险率,安慰剂+ASA,氯吡格雷+ASA,10,心肌梗死或心血管死亡,从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier累积风险率,12.6%,8.8%,RRR31%（P0.002）,MehtaSRetal.Lancet2001;358:52733.,A.行PCI的中位时间B.PCI后30天,B,A,PCI术后氯吡格雷和ASA长期治疗,70,PCI-CURE：PCI前、后每个阶段皆可从氯吡格雷获益,RRR31%32%34%21%,*,*P=0.002,MehtaSRetal.Lancet2001:358:527-33,71,Clopidogrel*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,0,5,10,见效早,受益随着时间增加,良好的病人治疗,SteinhublSRetal.JAMA,2002;288(19):24112420.,CREDOStudy,PCI术后氯吡格雷和ASA长期治疗,72,遵从指南，提高治疗成功率,73,PCI术后血栓高风险机制急性冠脉综合征病人伴多个血栓高危因素PCI造成局部血管损伤、斑块破裂支架金属表面生物血液相容性降低冠脉其他部位粥样硬化性血栓的进展特殊介入器械造成血管内皮延迟愈合,PCI术后血栓形成的机制、风险及危害,74,抗血小板治疗PCI,ASA无禁忌证者使用ASAIA用于任何介入治疗IB氯吡格雷存在ASA绝对禁忌证者用氯吡格雷替代IIaB所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续4周IA血管内放射治疗术后持续1年IC药物洗脱支架术后持续612个月ICGPb/a受体拮抗剂PCI治疗的复杂病变、糖尿病、有危险或真性血管闭塞、肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可用GPb/a拮抗剂IIaC,75,ACC/AHA不稳定心绞痛和NSTEMI治疗指南（2002年修订版）：PCI术后长期抗血小板治疗指南及专家共识,ASAASA尽早使用，且无限期持续用药IA氯吡格雷ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IA行PCI者应用氯吡格雷至少1个月，非出血高危者持续9个月IB计划行CABG者提前57天停氯吡格雷IB,76,ACCPPCI抗栓治疗指南（2004年9月ACCP第七次抗栓及溶栓治疗会议）,ASAPCI后长期应用，75162mg/dIAPCI后与氯吡格雷和华法令联用时剂量75100mg/dIC+氯吡格雷建议氯吡格雷和ASA联合应用IA建议以氯吡格雷取代噻氯匹啶IAPCI后在ASA基础上加用氯吡格雷75mg/d，至少912个月IA对于粥样硬化低危病人（如冠脉孤立病变），行祼金属支架后推荐氯吡格雷治疗至少2周IA，行雷帕霉素洗脱支架术后23个月1C+，紫杉醇洗脱支架术后至少6个月IC,77,ACC/AHANSTEACS指南（2002）,PCI后无出血禁忌，氯吡格雷可持续使用1-9个月,ACC/AHASTEMI指南（2004）,PCI后无出血禁忌，氯吡格雷可持续使用12个月,ACCPPCI后抗栓治疗指南（2001）,在支架植入术后，氯吡格雷持续使用14-30d,ESCNSTEACS指南（2002）,PCI后无出血禁忌，氯吡格雷可持续使用9-12个月,ACCP7指南（2004）,PCI后在ASA基础上加用氯吡格雷75mg/d，至少9-12个月,氯吡格雷循证医学证据推进指南的发展,BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2002;40:13661374.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809-1840.2004ACCAHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.,78,ACC/AHANSTEACS指南（2002）,在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用9个月,ACC/AHASTEMI指南（2004）,在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用12个月,是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？长期治疗的效益/价格比？,ACCPPCI后抗栓指南（2001）,金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用1430d,氯吡格雷的长期应用指南的变迁,79,1.EmoryHealthSciencespressrelease.Nov,12,AHA2003,成本增加,高效,值得的花费,占优势（节约成本）,排除,有疑问,疗效降低,成本降低,可能有良好的潜力,波立维显示卓越的成本-效益,CURE,CREDO,PCI-CURE,CAPRIE,CAPRIEhighrisk,成本阈值:20.000至50.000US$,TheOngoingClopidogrelClinicalTrialProgramCoversAllManifestationsofAtherothrombosis,1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:13291339.2.DienerHCetal.Lancet2004;364:331337.3.TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed2001;345:494502.4.BertrandMEetal.Circulation2000;102:624629.5.SteinhublSRetal.JAMA2002;288:24112420.,StrokeTIA,AcuteMIUAPriorMIPCI/stentingAtrialfibrillation,IntermittentclaudicationPeripheralvascularintervention,CHARISMACAPRIE1ACTIVECOMMITCLARITYCUR