急诊心律失常的救治.ppt

急诊心律失常的救治,需要急诊处理的快速心律失常,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,心律失常处理程序,室上性心律失常的急诊治疗,室上性心律失常的治疗,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者：首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（a）、地高辛（b）心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动评价血流动力学是否稳定是否有心功能受损有否预激综合征房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率转复窦律抗凝治疗,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,转复还是控制心室率,AFFIRM试验,在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗维持窦律的特殊效益没有得到证实有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,转复还是控制心室率,AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于老年人既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动控制节律的建议年轻患者、体力活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(7)能接受抗心律失常药治疗及随访(8)AF诱导心肌病者(9)所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)(ESC2004会议),室上性心律失常的急诊药物治疗,心房颤动/心房扑动控制室率的建议(1)65岁以上老年人(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR80次/分，步行时110次/分(4)能接受抗凝药物治疗(ESC2004会议),室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动转复窦律新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,药物转复发作7天内的房颤药物转复,药物转复发作7天以上的药物转复,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）顿服普罗帕酮600mg目前新开发具有转复房颤作用的类药物依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律药物胺碘酮PAF48h，转复率不低于IC类药物适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐用法：150300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服23周200mg/d口服维持有效率可达5595(Europ.H.J.2004:25:1274-1276),室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律的药物-依布利特静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次PAF转复率可达75TdP发生率4左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律药物多非利特：对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂转复时间多在用药30小时以内对房扑似好于房颤口服需数天至数周起效对心功能不全者可以应用剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律的其它药物奎尼丁第一个用于转复房颤的药物（20世纪20-30年代）具有转复和维持窦律作用上世纪80年代后少用的原因消化道症状明显（腹泻、低钾）血小板减少加重或诱发收缩期心衰QT间期延长，诱发Tdp（3%）胺碘酮、阻滞剂的应用,房颤/房扑的转复转复窦律药物奎尼丁现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用PAFAC试验(848例成功转复窦性者)入选：AF史1年，轻度HF50%、瓣膜病40、冠心病30分组：Sotalol320mg/d；奎尼丁维拉帕米480mg+240mg/d；安慰剂结果：维持窦律一年者，Q+V占61，S为51，pl23%TdpS占2.3Q+V占0结论：Q+V优于Sotalal和安慰剂(Europ.H.J.2004:25:1385-1394),室上性心律失常的治疗,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复转复窦律药物普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差作用较快：口服26小时，静脉更快副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD剂量：口服450600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑的转复未证实有转复作用的药物受体阻滞剂-艾司洛尔钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间达舒平、普鲁卡因胺索他洛尔,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（a），利多卡因（b）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,室性心律失常的治疗,室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。症状明显者：短时间使用b或c类抗心律失常药伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩治疗原发疾病-阻滞剂为起始治疗类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔？）非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）、利多卡因（b）（终止室速相对疗效不好）和-阻滞剂有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（b）、利多卡因（b）可以使用电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias,NEngJMed1999;341:871-878,PeterJ.Kudenchuk,etc.,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤心脏停搏或PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,ARREST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,室颤/无脉搏室速处理程序,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation,DorianP,etal,NEngJMed,2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮利多卡因目前地位利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能。多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因AMI伴室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂(a类)，普鲁卡因胺(b类),室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药,胺碘酮用于急性心律失常,多通道作用钾通道阻滞(III类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。钠通道阻滞(轻度)具有使用依赖性，但不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,胺碘酮的作用特点,胺碘酮的作用特点,多通道作用钙通道阻滞(轻度)抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)减少扭转室速非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治，,抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导,胺碘酮的药理作用,血流动力学作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,胺碘酮药理作用,胺碘酮的药理作用,心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波,胺碘酮的不同剂型与作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药