医院评审经验交流ppt课件

三级医院评审经验交流,1,输血科评审结果,前期准备,评审亮点,资料准备,2,输血科评审结果,输血科在独立建制一个月就进行了正式评审，预评审时通报了1个亮点（全院3个），正式评审通报时通报了3个亮点，并且得到了所有外请专家和内审组的表扬。专家在评审其他医院时，还多次以我院为榜样。,3,输血科评审结果,评审前共准备材料文件、图片上万个。共有4个U盘装评审材料。每天利用早上和晚上对职工进行培训。,4,输血科评审结果,输血科在每个医院评审中都是拖后腿的单位。输血因为三级医院评审的优异成绩，成功申报淄博市临床输血质控中心（孙院长答辩）。,5,前期准备,刚刚启动评审，孙院长就带领我们外出学习，带领我们逐条解读梳理条款，每周对遇到的困难进行分析，对达不到的条款，找出整改措施，需要多部门协调的，孙院长牵头协调。下手早，领导重视，前期准备充分。,6,对三级医院评审均有工作日志，对工作总结和留下工作痕迹起到了很大作用。,亮点,7,亮点,编写了输血通讯共36页，内容包括输血科质量与安全、输血反应、各科用血趋势与分析、自体输血通报、三级医院评建、科学合理用血、输血病程记录、无偿献血等内容。,8,编写了输血通讯，一年两期，以临床输血管理委员的名义主办，完善了其工作职能职责，如果再年度召开两次会议就使第一个条款完全达到A。编写输血简报(每季度一期）和应知应会。,亮点,9,亮点,培训力度大。进行了全院培训8次，到临床进行输血培训20余次，（大餐和小灶相结合），包括输血法律法规，安全、有效、科学、合理用血，输血并发症防范，临床输血流程，输血相关制度，输血应急预案。对科室人员利用业余时间每周二次培训。接近评审时，每天培训。,10,每个月、每季度、每半年、每年对全院用血情况进行通报和评价,每季度对用血趋势进行分析，每季度对不良反应进行统计分析，每月进行质量与安全总结，每月对申请单进行评价，每月对医师合理用血进行逐一评价。,亮点,每个月、每季度、每半年、每年对全院用血情况进行通报和评价,每季度对用血趋势进行分析，每季度对不良反应进行统计分析，每月进行质量与安全总结，每月对申请单进行评价，每月对医师合理用血进行逐一评价。,11,编写了质量手册，程序文件，标准操作规程（SOP），完善了各种记录，校正了仪器，培训训练了人员，开展了室内试剂和过程两种质控，每月至少召开一次质量与安全小组会议，定期征求临床对输血工作的意见。,亮点,12,对输血质量在入库、日常、出库时的质量进行了检测，保证了血液运输和贮存过程的质量，通过上述措施建立输血科质量管理体系。,亮点,13,对每项纪录与工作都要有分析、总结。(要用管理工具）比如：血袋返回，质控、冰箱温度、自体输血。对每个条款有个详细说明。对每项工作尽量细致到全省最高水平。,亮点,14,参加了卫生部输血室间质量评价，是我院首次参加，连续三年（三次）五种项目225个批号的质控，全部为100分，（2011年及2012年证书）取得了令人羡慕的成绩，这些成绩的取得，标志着我院质控工作上升到一个新的水平，为我院的实验室管理奠定了坚实的基础。,亮点,15,和护理部经常有效沟通，制定了安全护理记录单（存病历）和一次性输血耗材销毁处理记录，使输血监护、输血查对、血袋返回、不良反应处理等核心条款得到的落实并留有痕迹和证据。,亮点,16,每个月对我院护理单元的输血流程、标本采集、血袋返回、一次性输血耗材、输血反应的识别与处理进行了督导检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。制定临床输血检查落实整改表格，随血液发放，督促了临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。,亮点,17,和医务科经常有效沟通，制定了医师合理用血评价考核办法，制定了输血医师绩效考核表和汇总表，合理用血评价纳入了绩效考核。,亮点,18,和医务科经常有效沟通，制定了手术科室和非手术科室输血评估表，修改了输血记录单、知情同意书，制定了电子病历输血病程记录的模版，使病程记录详细规范、完整。,亮点,19,制定科室输血检查落实与整改表（护理和临床各一份），随血液一起发放到临床，让临床科室对科室的输血问题进行自查自纠，持续改进输血工作。,履行职责,20,每个月对全院的临床用血管理（医疗与护理）进行了督导检查，检查结果与科室绩效挂钩。,履行职责,21,与手术建立有效沟通机制，制定科室输血检查落实与整改表（麻醉和手术护理各一份），随血液一起发放到手术室，让手术室对科室的输血问题进行自查自纠，持续改进输血工作。,亮点,22,每个月抽出3到4天到临床督导检查，对问题当场提出书面整改建议。把督导检查成绩和汇总表报医务科。,亮点,23,对临床出现的问题及时给科主任和主治医师发温馨提示的短信。有时电话沟通，有时也随血液发放小纸条。制定资料盒目录，督促输血科室建立输血资料盒，督促临床进行质量与安全活动。,亮点,24,根据三级医院标准逐条整理资料盒21盒，其他工作资料盒20多盒。,亮点,25,引进了血液冰箱，血液冰柜，试剂冰箱，UPS,冷链系统，便携式贮血箱，等设备。,亮点,26,做好了用血计划，对每个输血反应进行了调查并详细记录。全省出凝血、输血前四项质控均为优秀。对我科开展的新项目、新仪器在院报上进行了连续报道宣传共8篇。对我科在临淄电视台进行了报道。,亮点,27,在忙于评审和管理工作的同时，日常检验工作未减少。有些单位仅参与评审准备工作就有两人。我科仅我半个人。每个月还代表医务科和护理部进行督导检查，做为医技组内审组长，参与了医院内审。在晚上因加班出车祸期间，未休息，忍受了肋骨骨折和多处软组织挫伤的痛苦。,亮点,28,亮点,培训力度大。进行了全院培训8次，到临床进行输血培训20余次，（大餐和小灶相结合），打算到年底进行全员培训20场，包括输血法律法规，安全、有效、科学、合理用血，输血并发症防范，临床输血流程，输血相关制度，输血应急预案。对科室人员利用业余时间每周二次培训。,29,亮点,通过培训使医务人员对法律法规、制度、流程、职责、预案、规程知晓率100%。,30,根据三级医院评审标准制定了规章制度113项，绘制流程图20幅，预案10个，制定岗位职责12项，临床技术指南24个。因为输血科一致在检验科，以上内容是从有到无的编写过程。,亮点,31,编写了质量手册，程序文件，标准操作规程（SOP），完善了各种记录，校正了仪器，培训训练了人员，开展了室内试剂和过程两种质控，每月至少召开两次质量与安全小组会议，定期征求临床对输血工作的意见。,亮点,32,对输血质量在入库、日常、出库时的质量进行了检测，保证了血液运输和贮存过程的质量，通过上述措施建立输血科质量管理体系。,亮点,33,参加了卫生部输血室间质量评价，是我院首次参加，连续两年（三次）五种项目75个批号的质控，全部为100分，取得了令人羡慕的成绩，这些成绩的取得，标志着我院质控工作上升到一个新的水平，为我院的实验室管理奠定了坚实的基础，为三级医院评审打下了良好的基础，为输血安全打下了良好的基础。,亮点,34,和护理部经常有效沟通，制定了安全护理记录单（存病历）和一次性输血耗材销毁处理记录，使输血监护、输血查对、血袋返回、不良反应处理等核心条款得到的落实并留有痕迹和证据。,亮点,35,和医务科经常有效沟通，制定了医师合理用血评价考核办法，合理用血评价纳入了绩效考核。,亮点,36,和医务科经常有效沟通，制定了手术科室和非手术科室输血评估表，修改了输血记录单、知情同意书，制定了电子病历输血病程记录的模版，使病程记录详细规范、完整。,亮点,37,制定科室输血检查落实与整改表（护理和临床各一份），随血液一起发放到临床，让临床科室对科室的输血问题进行自查自纠，持续改进输血工作。,亮点,38,对临床出现的问题及时给科主任和主治医师发温馨提示的短信。,亮点,39,根据三级医院标准逐条整理资料盒21盒，子目录具有特色，资料盒支撑材料的摆放具有特色。,亮点,40,引进了多功能配血操作台，并安装调试成功，引进了血液冰箱，血液冰柜，便携式贮血箱，血小板恒温振荡保存箱、采血秤等设备。开辟了配血室，使输血科清洁区，半污染区、污染区分区明显。,亮点,41,开展了淄博第一例辐照血（辐照血小板和红细胞），取得了良好的治疗效果。开展了多例自体输血，对多为真性红细胞增多患者进行了去除全血的的治疗。开展了急性等等容性血液稀释。,亮点,42,参加了10.7特大车祸的抢救等急诊用血抢救工作，对特殊应急有预案和保障措施，对我科的脆弱性项目进行了分析。,亮点,43,做好了用血计划，对每个输血反应进行了调查并详细记录。全省细胞学、凝血、血流变质控均为优秀。调整了新物价。对我科开展的新项目、新仪器在院报上进行了连续报道宣传共8篇。对我科在临淄电视台进行了报道。,亮点,44,开展了储血式自体输血44例，位淄博首位，开展急性等容性血液稀释，开展淄博市第一例辐照红细胞和血小板、开展新生儿溶血实验，是三级医院开展新项目和血液保护技术的证据。,亮点,45,在淄博市超声学会做了超声引导下穿刺诊断的报告。到淄博市第一医院做了血型与鉴定的报告。,亮点,46,一身作则，加班加点，早出晚归，每天早上提前1小时上班，下午晚下班1小时，节假日和星期天不休息，晚上整理三级评审资料和学习。在忙于管理工作的同时，日常检验工作未减少。,亮点,47,早期资料准备,早期资料准备：对照条款C1、C2、C3B1、B2A1、A2.逐条准备支撑材料。准备的尽量充分一些，尽量多一些证据、尽量从多个角度、多个方面、多种方法准备材料。,48,早期资料准备,按照条款的顺序逐项把资料排起来，C条款、B条款与A条款之间用一页纸分开，在材料的左上角用铅笔标上C1C2B1B2。,49,对照条款逐条检查，制定计划、定期检查整改、有成效，形成小的PDCA。,中期资料准备,50,C1能做成小的PACD,C2也做成小的PDCA,C3照样做成小的PDCA,B1、B2能做成PDCA就做成PDCA。,中期资料准备,51,对每个条款归纳分析总结成中等大小PDCA，(举例1,2）或者大的PDCA。,中期资料准备,52,对几个相关联条款整理归纳分析总结成大PDCA或QCC或5S。比如:输血管理与持续改进所有条款归纳为：安全、科学、合理、有效、及时。可以利用管理方