重症急性胆道炎.ppt

重症急性胆道炎,wsz538,概述,重症急性胆道炎(acutecholangitisofseveretype,ACST),原称急性梗阻性化脓性胆道炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)。本病起病急，进展迅速，病情复杂，死亡率高。过去此病主要由外科医师处理，随着治疗内镜的进展，内镜下胆道内减压已成为本病的重要治疗手段之一，因此对本病的诊断处理亦向内科及内镜医师提出了挑战。,病因和发病机理,胆道结石、胆道寄生虫病（蛔虫）、胆管纤维性狭窄及肿瘤等原因引起胆道梗阻后，发生继发性胆道化脓性感染，胆道扩张，其内充满脓性胆汁;梗阻的胆道内压力增高,当其压力大于肝细胞最大分泌压时，则可导致胆道-静脉反流，大量胆红素、脓性胆汁、细菌及内毒素随胆-血反流进入肝脏乃至全身血循环；同时由于肠道内胆盐减少，细菌大量繁殖，产生大量内毒素由肠壁吸收，经门静脉到肝脏，因此早期引起肝脏受损；如未及时处理辖，肝脓肿、败血症、感染中毒性休克等严重并发症相继发生，并可出现全身多器官功能损害及弥散性血管内凝血,临床表现,ACST发病高峰年龄为3040岁，60岁以上则较少见。临床表现多样，典型者为Charcot三联征（发热、黄疸、腹痛），合并精神症状及休克表现（Reynold五联征），同时可出现急性腹膜炎、胃肠道瘘、腹壁瘘、门静脉栓塞、肝脓肿及脓肿迁徙至脑肺等并发症。但有许多患者缺乏典型症状。例如在肝内二级胆道以上的梗阻就可不出现黄疸，亦可无明显腹痛。尤其一些老年患者，由于机体反应差，其临床表现可不突出，但其实际病变已较严重。,诊断,诊断标准：在胆道炎的基础上出现休克（收缩压70mmHg）或具备下列二项以上者即可诊断ACST：精神症状；脉搏120次/分；白细胞计数20 x109/L；体温390C或360C；胆汁为脓性，伴有胆道内压力明显增高；血培养阳性。,诊断,辅助检查B超及CT检查可提示85%90%的患者有胆总管或肝内外胆道扩张。对有肝内外胆道扩张者，为了进一步明确梗阻病变的部位及性质，作经皮经肝胆道造影（PTC）或内镜逆行胰胆道造影（ERCP）检查，不仅有诊断价值而且可进行紧急胆道减压处理。,诊断,ERCP可能比PTC更恰当，尤其是对胆总管扩张者，除了更利于紧急减压外，还可防止胆道内脓液溢出进入腹腔，同时在患者条件许可下还可进行取石、取蛔虫等治疗。磁共振胰造影（MRCP）是一种非创伤性的检查手段，可较清楚地显示扩张的胆道及梗阻的部位，并可初步判断梗阻病变的性质（结石或肿瘤），但MRCP不能作减压等治疗，且价格较昂贵，通常只有当患者不能耐受其它检查或其它检查不能明确诊断时才采用。,治疗,ACST由于病情重，发展迅速，必须及时采取有效的治疗措施，以防止病情继续恶化。除应严密观察病情，防止休克，纠正水电解质平衡等全身治疗外，其关键是及时有效的降低胆道内压力，保持胆道引流通畅，积极抗感染治疗，防止多器官功能衰竭。,治疗,降低胆道内压力，保持胆汁引流通畅：经内镜十二指肠乳头括约肌（Oddi括约肌）切开术（EST）对单纯胆总管结石或壶腹部嵌顿结石所引起的胆道梗阻，紧急减压首选内镜治疗，即在内镜下将Oddi括约肌切开；如病情允许，可在EST后立即进行碎石取石治疗，彻底解除梗阻病因，使胆汁得以顺利排出。,如果取石不够彻底，或考虑到切开的乳头水肿有可能再次将乳头出口堵塞时，应放置鼻胆引流管（ENBD），以保持胆汁及碎屑继续顺利排出；如果患者情况不允许可单纯作鼻胆管引流，即在EST后（有时可不作EST）直接将鼻胆道放入梗阻部位上方，另一端从鼻腔引出，使胆汁引流至体外，以达到胆道内减压目的，待患者情况好转后再作进一步的内镜或手术治疗。,治疗,对乳头部位或胆总管下端的良性狭窄，可作切开或在应用相应扩张器进行扩张后再置入鼻胆管引流；对恶性肿瘤引起的狭窄，可在内镜下放置支架或内引流管，以解除梗阻。,治疗,经皮经肝穿刺引流（PTCD）：在有肝内胆道扩张时，通过B超或CT导向经皮经肝穿刺作外引流，也是一种有效的降低胆道内压力和引流胆汁的方法。本法操作较简单，对患者创伤性小，较适用于病情较重不能耐受手术的患者，但PTCD可发生出血或脓液反流入血致败血症或漏流入腹腔引起腹膜炎等并发症。,治疗,手术治疗：如无上述治疗的条件，可进行手术引流。手术方式力求简单、安全,以能有效地引流胆汁、降低胆道内压力为主要目的，不苛求当即清除梗阻病灶。常用的术式为胆总管探查+T管引流，根据探查情况采取不同的措施。,治疗,如有结石且病情允许，术中可用胆道镜取石，如病情不允许则只能容后再作期手术。如患者同时有胆囊管梗阻，应同时作胆囊造瘘术，如病情允许亦可作胆囊切除术。手术死亡率较高，达16.5%40.0%,且期手术后多产生粘连，给期手术带来困难，故手术方式需全面权衡。,治疗,抗感染治疗：胆道感染产生大量内毒素，并随胆汁反流入血循环，引起毒血症、中毒性休克这是ACST患者的重要死亡原因之一，因此积极有效的防治感染至关重要。,治疗,抗感染的原则：足量、联合用药，选用胆汁内浓度高的抗菌药物。胆道感染时需氧菌以革兰阴性菌为主，多为大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌等；厌氧菌以脆弱类杆菌为主。,治疗,在胆汁或血培养结果未出来之前，应选择对抗革兰阴性菌为主的抗生素，如喹诺酮类或广谱青霉素类，并需采用兼顾对抗革兰阳性菌的抗生素，可首选头孢三代抗生素；对厌氧菌感染主要用甲硝唑、替硝唑类药。待培养结果出来后再更改抗生素。但在实际工作中不能完全依靠培养结果。中医中药对胆道感染有一定治疗作用，可应用清热解毒中药。,常见并发症,ACST发展迅猛，如不及时处理可导致全身多个器官受损，其中肝脏受累最早，可发生细菌性肝脓肿，继发膈下脓肿、腹膜炎等。脓肿还可迁徙至肺、脑等脏器，而这些受损部位的临床表现有时不易发现，易被中毒性休克的表现所掩盖。此外，患者还可出现成人呼吸窘迫综合症、神志障碍、水电解质平衡紊乱及弥散性血管内凝血等。,并发症的防治,上述并发症一旦发生，将危及患者生命，给治疗带来困难，因此应以预防为主，早期发现，早期治疗。及时有效的胆道内减压及强有力的抗感染治疗是防止上述并发症的重要手段。一旦发生并发症应给予相应对症治疗。,小结,并发中毒性休克及器官功能衰竭是ACST患者死亡的主要原因，如能及时胆道内减压，解除梗阻，将疾病控制在发生严重的并发症之前可望大大降低死亡率。但本病起病急、发展迅速、极易发生败血症及中毒性休克，发生休克后是否应进行减压操作？,小结,在休克情况下不管用哪种方式进行胆道减压解除梗阻都是一种创伤，都有一定的危险性，但如不解除胆道梗阻这一根本问题，病情将进一步恶化。在这种情况下，必须采取简单有效的解除胆道梗阻，尽快胆道减压的疗法。,小结,对胆道下端及壶腹部嵌顿结石，首选EST+ENBD，此法较简单，不需在麻醉下进行且引流效果好，待病情好转后再作进一步处理。但此种方法对肝内二级以上胆道梗阻难以作到有效引流，此时选择PTC较好，该法创伤小，在B超或CT导向下进行穿刺较安全，可达到减压目的。在肝门以上部位的梗阻有时需左右肝管分别穿刺。但PTC有时引流不够彻底，并且有引起胆汁外漏入腹腔的危险。,小结,外科胆总管切开探查+T管引流是传统的手术减压方式，可达到良好的引流目的，但手术需在麻醉下进行，手术创伤性大，对危重患者威胁性较大，自从EST应用以来，选择外科手术方式进行紧急减压