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.*因病劳动能力鉴定申请表*病鉴字 年第 号单位单位性质：(以下选择项“”)行政、事业、企业、自谋职业像片及委托单位骑缝章姓名性别工龄工种身份证号参保单位社保编号个人社保编号家庭住址及电话 申请人填写所患主要疾病和目前身体状况：诊疗医院及住院时间、病案号： 住院：时间：病案号：主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）： 医院：时间：资料（份数）： 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。 本人签名（指印） 年 月 日注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。委托单位填写我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。 委托单位负责人签名： 委托单位公章： 年 月 日单位主管部门意见：同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。 公 章 年 月 日自主择业人员档案管理机构意见：公 章 年 月 日行政部门委托章： 年 月 日 劳动能力鉴定机构填写鉴定诊断：鉴定专家组章年 月 日鉴定结论及依据：劳动能力鉴定委员会章 年 月 日鉴定机构经办人签名： 鉴定机构负责人签名
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