讲座COPD患者使用ICS的争议热点学习.ppt

慢性阻塞性肺疾病使用ICS的热点争议,1,内容提要,指南对ICS使用是怎么推荐？ICS应用现状如何？使用ICS的获益与潜在风险有哪些？需要高剂量ICS吗?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？,2,慢阻肺诊治指南,GOLD2015,西班牙2014,中国2013,3,ICS在GOLD指南的推荐,4,ICS在西班牙COPD指南的推荐,5,ICS在中国指南的推荐,上述指南中对ICS使用的推荐都有明确的指征,6,内容提要,指南对ICS使用是怎么推荐？ICS应用现状如何？使用ICS的获益与潜在风险有哪些？需要高剂量ICS吗?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？,7,WhiteP,etal.PLoSOne2013,ICS处方存在过度应用,横断面研究，1749例COPD患者按照GOLD2009，38%患者存在过度应用这些患者为此额外支出553.56/人/年,8,PriceD,etal.IntJCOPD2014,ICS复方在GOLDA312(11):1114-1121.,真实世界观察性研究ICS+LABA单用LABA,14,一个在加拿大基于人群的纵向队列研究，从医疗数据库选取从2003至2011年所有观察对象为66岁或以上，并满足医疗机构明确诊断为COPD的数据进行分析。,ICS+LABA较单用ICS降低死亡率和住院率,15,ICS+LABA较单用LABA在伴有哮喘和此前未使用过LAMA患者优势更显,16,Cochrane研究54项研究，16154例COPD患者研究内容：与安慰剂相比，长期使用ICS（6个月）大于/小于1000ugBDP(当量)/天主要比较FEV1年下降率、急性加重/人/年及死亡率,YangIA,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2012,ICS的潜在受益,17,YangIA,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2012,高剂量ICS可改善FEV1,18,YangIA,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2012,高剂量ICS能减少急性加重,19,使用ICS的潜在受益及风险,潜在风险：肺炎TB糖尿病咽喉炎.,潜在受益：肺功能急性加重死亡率生活质量.,COPD患者,20,ICS对肺炎的影响,SilbilaO,etal.ClinPulmMed.2013,21,评估ICS增加肺炎发生风险的研究,SilbilaO,etal.ClinPulmMed.2013,22,Cochrane研究43项研究，31397例COPD患者研究内容：与安慰剂或空白对照相比，长期使用ICS（12周）主要比较布地耐德及氟替卡松的肺炎发生率、肺炎病死率,KewKM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2014,ICS对肺炎的影响,23,KewKM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2014,ICS可导致肺炎的增加但不增加肺炎病死率,24,DiSantostefanoRL,etal.IntJCOPD.2014,肺炎易感人群,25,肺炎易感人群,DiSantostefanoRL,etal.IntJCOPD.2014,首次肺炎发生率,首次严重肺炎发生率,首次肺炎风险比,首次重症肺炎风险比,26,肺炎易感人群,肺功能下降低体重、低BMI有多次肺炎病史吸烟患者,27,ChungWS,etal.IntJClinPract.2014,ICS可导致TB的增加且存在剂量效应,28,SuissaS,etal.AmJMed2010,ICS可导致糖尿病的增加且存在剂量效应,29,专家意见,30,内容提要,指南对ICS使用是怎么推荐？ICS应用现状如何？使用ICS的获益与潜在风险有哪些？需要高剂量ICS吗?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？,31,DransfieldMT,etal.LancetRespirMed2013,不同剂量ICS+LABA治疗慢阻肺研究,32,中、重度急性加重年发生率,DransfieldMT,etal.LancetRespirMed2013,研究1研究2汇总,与单用LABA比较,33,首次出现中、重度急性加重Kaplan-Meier图,研究1,研究2,总体,DransfieldMT,etal.LancetRespirMed2013,34,谷值FEV1改变,Study1,总体,Study2,DransfieldMT,etal.LancetRespirMed2013,35,不良事件,DransfieldMT,etal.LancetRespirMed2013,任何不良事件,任何严重不良事件,任何致死性不良事件,局部可的松效应,心血管效应,肺炎,血糖,36,不良事件,DransfieldMT,etal.LancetRespirMed2013,37,不同剂量ICS+LABA在亚洲人群研究,38,糠酸氟替卡松(FF)/维兰特罗(VI)治疗亚洲裔慢阻肺患者,ZhengJP,ZhongNS,etal.InternationalJournalofCOPD2015:10111,随机双盲安慰剂对照多中心平行研究亚裔慢阻肺患者分别随机接受FF/VI(50/25mcg;100/25mcg;200/25mcg)治疗24周主要研究终点169天谷值FEV1,SGRQ,FEV1,症状,39,不良事件（AE）,ZhengJP,etal.APSR2013,综合评估疗效与安全性，中等剂量的ICS联合LABA可能是最佳选择,40,内容提要,指南对ICS使用是怎么推荐？ICS应用现状如何？使用ICS的获益与潜在风险有哪些？需要高剂量ICS吗?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？,41,哪些病人更需要用ICS？,肺功能损害较重过去有AE病史嗜酸球增高、ACOS,42,43,痰嗜酸球增高患者使用ICS的研究,血嗜酸球增加患者使用ICS的研究,内容提要,指南对ICS使用是怎么推荐？ICS应用现状如何？使用ICS的获益与潜在风险有哪些？需要高剂量ICS吗?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？,46,47,WoutersEFM,etal.Thorax2005;60:480-487vanderValk,etal.AJRCCM2002;166:13581363,从联合治疗或激素单药治疗中撤除或停用ICS的研究COSMIC和COPE研究,COSMIC研究基线数据,随机、双盲研究373例患者在接受3个月SFC（50/500Bid）导入期治疗后，随机分为SFC组（n=189例）和SAL组（n=184例）继续治疗1年。,49,*,COSMIC:从联合治疗中撤除FP后患者急性加重频次增加、肺功能下降、症状增加,急性加重年发生率（次数/患者/年）,0,0.4,0.8,1.6,2.0,*p=0.15vsSALM*p=0.02vsSALM,中重度急性加重,轻度急性加重,*,1.2,Woutersetal.Thorax2005;60:480-7.,1.3,1.6,0.6,1.3,自基线变化值,症状评分,50,COPE研究基线数据,双盲随机对照研究244例受试者FP2000ug/d治疗4个月随机分组：FP或安慰剂对照治疗6个月主要疗效指标：急性加重,vanderValk,etal.AJRCCM2002;166:13581363,52,COPE研究:停用FP后急性发作发生率增加，生活质量下降,vanderValk,etal.AJRCCM2002;166:13581363,6个月后安慰剂组和氟替卡松组之间圣乔治呼吸问卷评分的差异（调整时间效应、吸烟状况和基线分值等）,2485例COPD患者FEV11次LAMA+LABA+ICS6周run-in后，一组继续维持，一组逐步停止ICS,MagnussenH,etal.EnglJMed2014,随机对照ICS撤除研究（Wisdom）,53,MagnussenH,etal.EnglJMed2014,54,Wisdom研究结果,581例慢阻肺患者GLODII级（80%PredFEV150%Pred）SFC2周筛选后，一组继续使用SFC，一组立即转茚达特罗,随机对照ICS撤除研究,RossiA,etal.EurRespirJ2014,55,RossiA,etal.EurRespirJ2014,56,914例COPD患者FEV150%Pred且急性加重2次/年非随机分配入组，一组继续使用ICS，一组立即停止ICS,RossiA,etal.RespirRes2014,真实世界ICS撤除研究,57,RossiA,etal.RespirRes2014,ICS撤除组与维持组的FEV1%pred、CAT评分及急性加重率无统计学差异。,58,如何撤除ICS治疗,FEV150%Pred且FEV1/FVC=50%Pred且FEV1