肺炎.ppt

第二节肺炎,肺炎的定义,肺炎（pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症。,流行病学概况,抗生素的广泛应用曾一度使肺炎的病死率下降，但近几年肺炎的死亡率不再下降，反而有所上升。20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别为12/1000人口和510/1000住院患者。病死率：门诊患者10109/L或30次/分。PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。血压90/60mmHg。胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%。少尿。尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,需要强调：准确的病原学对HAP更重要。HAP除常规呼吸道标本外应做血培养2次。呼吸道分泌物培养尤需注意半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体。对某些病例应行侵袭性下呼吸道防污采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续病原学和耐药性检测。不动、金葡、铜绿、沙雷、肠杆、军团、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核可引起HAP的暴发流行。,治疗原则,（一）病因治疗抗感染治疗细菌性肺炎的抗菌治疗包括：（1）经验性治疗（2）特异性治疗,经验性治疗：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗菌药物。特异性治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择高效抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。,（二）支持治疗卧床休息，改善营养状况降温物理降温：冰袋、冰块、酒精。药物降温：解热止痛药、中药、激素等。祛痰止咳右美沙芬必要时吸氧,1.-内酰胺类2.万古霉素3.大环内酯类、氯霉素、林可霉素类4.氨基苷类5.四环素类6.喹诺酮类,（一）治疗药物分类,经验性治疗：根据年龄、身体状况及病情轻重选择相应的抗生素治疗。,治疗药物选用,治疗药物选用,CAP青壮年和无基础疾病的CAP青霉素类；氨苄西林（或阿莫西林）大环内酯类。第一代头孢菌素大环内酯类。老年人或有基础疾病，不需住院CAP第一或二代头孢菌素类大环内酯类需住院CAP第二或三代头孢菌素类大环内酯类,4)重症肺炎选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。第三代头孢菌素大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类。,治疗药物选用,HAP抗铜绿假单胞菌的头孢菌素；抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类；广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂。,治疗药物选用,特异性治疗：根据体外药物敏感试验选择最有效的抗生素治疗。,治疗药物选用,治疗,治疗,治疗,治疗,抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价治疗有效表现体温下降、症状改善、白细胞逐渐下降或恢复正常，但X线胸片病灶吸收较迟。如症状无改善，主要原因可能如下：,抗菌治疗无效常见原因,药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。,特殊病原体感染。,出现并发症或存在影响疗效的宿主因素。,非感染性疾病误诊为肺炎。,药物热,治疗,抗病毒药常用的抗病毒药物有：利巴韦林：具有广谱抗病毒作用，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒。阿昔洛韦：临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。更昔洛韦：主要用于巨细胞病毒感染。阿糖腺苷：临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。,治疗,奥司他韦：对甲、乙型流感病毒均有效。金刚烷胺：临床用于流感病毒等感染。,预防,加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。年龄大于65岁或小于65岁但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。,病例：患者，殷，男，16岁。主因发热6天，于04-4-15收入医院。患者于6天前因受凉后出现发热，体温达40，伴有寒战、咳嗽，咳少许白粘痰，痰中带血丝。曾口服阿莫西林、静脉点滴克林霉素等药物治疗，但症状无缓解。来医院就诊时，查体温40，呼吸20次/分，心率120次/分，血压100/60mmHg，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音；血WBC15109/L，GR92%，胸片示：左下肺大片阴影。,病例：杜,女,53岁H：。主因发烧伴咳嗽、恶心、呕吐2周于04-10-22入院。2周前受凉后，出现咳嗽、咯痰、发烧，T39，服用过退烧药，未进行其它特殊治疗。2周来，T37-38.8，渐出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状渐加重，而来就诊。查体：T39.1,P120次/分,R30次/分,BP140/70mmHg。神清，精神弱，重病容，触觉语颤左肺右肺，左下肺扣浊音，双肺呼吸音粗，以左肺为著，可闻及管状呼吸音，左下肺少许湿啰音。心腹（）。,实验室检查：血气：pH:7.42,PCO2:25.5mmHg,PO2:60mmHg,HCO:16.9mmol/L血象：WBC:14.95109/L,中性粒84%,可见中毒颗粒;杆状粒5%血生化：K+3.0Na+124Cl-96BG14mmol/L肝肾功能正常胸片（见后面）,10月22日11月8日（内分泌科）反复用过利复星（左氧氟沙星）、福德（克林霉素）、去甲万古霉素、铃兰欣（头咆哌酮/舒巴坦），但患者仍反复发烧，咳喘进行性加重。11月8日12月3日（呼吸科）10天泰能（亚安培南/西司它丁）8天铃兰欣9天利复星,传染性非典型肺炎,世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARA）。,病原体SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus，SARS-CoV），简称SARS病毒（SARSvirus）。是一种全新的冠状病毒。,发病机制和病理传播：短距离飞沫、气溶胶和接触污染的物品。发病机制未明。目前推测是病毒通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎发生。病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。早期，肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱销性肺炎及灶性肺出血；机化期，纤维粘液样机化渗出物、成纤维细胞增生、肺纤维化。,临床表现潜伏期：210天。起病急。首发症状发热。咳嗽、少痰、心悸、腹泻等，重者可出现呼吸窘迫。无上呼吸道卡它症状。肺部体征不明显。,实验室和其它检查WBC不升或降低，淋巴细胞减少。转氨酶、乳酸脱氢酶升高。X线：典型为磨玻璃影及