失血性休克的救治.ppt

休克的概念,休克（Shock）是一个由多种病因引起,机体有效循环血量急剧减少、组织灌注不足，（组织细胞氧供需失衡），细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。休克的发生发展是一个从亚临床的组织灌注不足到多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的序贯性事件。,休克的概念：,有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它不包括贮存于肝、脾、淋巴血窦及毛细血管中的血量。正常的有效循环血量，有赖于充足的血容量、有效的心输出量和良好的周围血管张力，其中任何一个因素的改变超出人体代偿限度时，都将导致有效循环血量的急剧下降，造成休克。,感染创伤失血过敏心衰疼痛中毒放射,有效循环血量急剧减少,组织灌注不足,休克的共同特点,有效循环血量急剧减少组织灌注减少,组织缺氧(氧供给不足和需求增加),SIRS,MODS,MOF,无氧代谢,血液重新分布,缺血/再灌注,酸中毒,炎性介质,细胞功能障碍（肺.肾.凝血）,产科休克,出血失血性休克羊水栓塞重症感染阻塞性：肺栓塞eckSQT,血肿,胎盘,胎盘,脐带,宫颈,出血性休克的分期,代偿期：出血量全血量的20%，回心血量代偿性的增加可逆的失代偿期：出血量达到全血量的2040%，心排血量失代偿。不可逆期：出血量达到全血量的40%，回心血量进一步下降，心脏的血灌注量也受到影响，乳酸性酸中毒更加严重。,产科重症的问题,呼吸功能障碍循环功能障碍肾功能障碍肝功能障碍胃肠功能障碍出凝血功能障碍-,MODS,问题的解决,原发病处理产科医师器官功能障碍ICU医师的参与,多学科合作,出血性休克,是临床工作中一项最突出的积极情况PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因PPH具有不可预测、突发的特点,产后出血的原因,PPH,张力Tone,组织物Tissue,凝血酶Thrombin,创伤Trauma,7090%,20%,10%,1%,液体的组成,组织间液,血管内液,细胞内液,PV（5%）,ECF（20%）,ICF（40%）,IFV（15%）,总含量60%,液体分布,以70kg成人女性为例,血管内液成分,蛋白及其他成分,细胞,电解质,水,有效循环血量,失血量的正确估计和测量,目测法：实际出血量目测量2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm/10ml,用休克指数估计失血量,休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常0.5休克指数估计失血量（ml）占血容量0.60.950075020%=1.0100015002030%=1.5150020003050%2.0250035005070%,记住！,SI=1.5失血量达2000ml左右SI=2.0以上失血量达3000ml左右失血量40%时，可出现凝血功能障碍,血细胞分析估计失血量,Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降3g/L，约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL,临床表现,精神状态（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）皮肤温度（发凉、冷、厥冷），色泽（苍白、发绀）血压血压=心输出量周围阻力反映休克程度的重要指标，非最敏感指标SBP1尿量反映组织灌注的最佳临床指标尿量30正常正常20-301002030正常不安30-40120515下降烦躁401405显著下降嗜睡,失血的分级,休克的监测,血压BP有创动脉压测定（ABP）CVPCVP5cmH2OPCWPPCWP100ml，或胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术。胎盘胎膜残留：植入性胎盘：,凝血功能障碍的处理,同时有三项异常：BPC10万/dL；Fib150mg/dL;凝血酶原时间PT3秒；APTT10秒3P实验（+）或FDP20mg/L;D-聚体（+）试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。6分钟内凝集，Fib150mg/dL30分钟内不凝，Fib100mg/dL,容量复苏,原则：保证输液通畅前提下，“缺什么，补什么”。补液量：常为失血量的2-4倍。补液速度：先快后慢补液种类：,容量复苏液体疗法,原则：保证输液通畅前提下，“缺什么，补什么”。补液种类：补液速度：先快后慢补液顺序：先晶后胶补液量：常为失血量的2-4倍。输血指征及成分输血,临床常用液体,晶体液:1h后仅20%在血管内。5%GS10%GSNS乳酸林格氏液(LR)林格氏液35%NaCl液,不含电解质，不作为扩溶剂,临床常用液体,胶体液：大分子物质，产生胶体渗透压使液体保留在血管内；半衰期：28h低右1000ml羟乙基淀粉(706)1500ml新型羟乙基淀粉(贺斯)1500ml海脉素(血代)与血定安：区别后者不含钙，起到补充血容量和改善微循环琥珀明胶新鲜冻干血浆、白蛋白,血制品,血容量丢失红细胞丢失凝血因子丢失血小板丢失纤维蛋白原丢失血浆蛋白（白蛋白）丢失,容量复苏浓缩红细胞（CRC)新鲜冰冻血浆(FFP)血小板（Plt)冷沉淀(Cryo)白蛋白,20%可能出现休克需输血50%可能致凝血障碍,（晶胶体）,补液种类血,输血指征Hb7g，Hct25%，Hct下降10%全血：红细胞、血浆、纤维蛋白原，无血小板浓缩红细胞：只含红细胞，1增加Hb1g，使Hct34%新鲜冰冻血浆：纤维蛋白原，无血小板，每单位升高纤维蛋白40mg/dl，活力恢复10%。冷沉淀：纤维蛋白原+凝血因子，无血小板。每单位升高纤维蛋白100mg/dl血小板：50ml。1提高血小板计数5000l,液体复苏,迅速静脉补液补液顺序为先晶体后胶体补液速度：最初1520分钟快速输1000ml第一小时内至少输2000ml，输液2030分钟观察，休克改善，则以1000ml/68h速度滴注晶体液，无改善则输血晶体液补充应为丢失量的23倍。,注意,！,大量输液易导致稀释性凝血功能障碍，加重出血，因此在大量输晶体及红细胞时，应适当的补充血浆。至少：,红细胞：血浆3：1,血容量补足的表现,临床要求达到两个“100”，两个“30”收缩压100mmHg；脉压差20心率100次/分，尿量30ml/hr，HCT30%皮肤颜色变红润,休克治疗中的新观点,近年我国有学者提出了失血性休克中限制性补液的新观点关键点：未控制出血的失血性休克病人短期内允许的低血压范围内维持重要器官的灌注和供养。平动脉压在60mmHg（收缩压+舒张压2）/3；收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的组织灌注,血管活性药物,血管活性药物的应用量化、个体化不常规使用，仅在充分容量复苏后仍存在低血压或输液还未开始的严重低血压患者目的：升高血压，维持循环稳定，保证组织器官灌注,血管活性药物,多巴胺：首选。常用剂量(2-20g/kg/min)。依剂量而作用不同。小剂量（2-5g/kg/min)：扩肾血管，利尿中剂量（-10g/kg/min)：强心，缩外周血管大剂量（10g/kg/min)：缩血管致外周阻力