空分车间2007-2013年事故汇编.doc

神宁化工空分车间2007-2013年度安全事故汇编审批：编写: 二一四年一月 引 言“以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以见兴替;以人为镜,可以明得失”，善于学习、总结是我们提高自身素质的有效捷径。事故教训是我们做好车间安全生产工作的宝贵财富，特别是我们身边或亲身经历的事故。收集了我车间自2007年度以来发生的各类安全事故30起，希望通过事故案例的学习，吸取事故教训，促使我们不断提高安全意识和生产操作技能，防止类似事故的再次发生，树立“任何事故都是可以避免的”安全生产理念。 一、8月17日空分压缩机跳车事故一、事故经过 2007年8月17日上午十时，空分工段提出恢复汽机排气压力（PI9015）过高联锁，在投联锁时，因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。“停机复位”一般在空压机停机再次开车前复位，上次排气压力变送器出故障解除联锁后，排气压力达到联锁值，一直没有复位，导致了这次的跳车事故。二、事故原因 1操作人员在投联锁时，疏忽大意，对相关联锁条件没有进行详细确认。2操作人员没有按规定进行“联锁投运票”的填写，并且事先没有通知主管领导，并得到审批。三、 防范措施：1加强车间、班组级安全教育，不断增强车间员工的安全意识和责任心。2严格加强票证的管理，做到票证的完整性和规范性。3对投入解除联锁一定要做到两人以上，要有唱票人、监督人。二、5月23日空分工段2#纯化器冲击事故一、事故经过 2007年5月23日晚21时30分，空分工段CO2分析仪投用后，发现出2纯化器空气中CO2含量超标。川空代表及车间人员共同分析，初步认为可能是再生不彻底，于是5月24日对2纯化器进行高温活化再生，但CO2含量仍然超标。24日晚23：00分，由于3.8MPa工艺空气进E9601A/B前法兰泄漏严重，需更换垫片。借此机会对2纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包，决定于5月25日对纯化器内分子筛扒出，重新装填。二、事故原因 1.床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成。经过分析发现，2007年5月4日晚22时44分左右，空压机防喘振阀BV9002突然全开，调节开度无反馈值。操作人员联系调度通知仪表人员进行处理。 5月5日凌晨1时27分，防喘振阀BV9002突然全关，空压机排气压力从0.395MPa骤升至0.648MPa，操作人员紧急停车。此时纯化器运行状态为：1充压，2吸附。经过查阅历史趋势分析，此次事故是造成纯化器床层冲击的主要原因。2经过确认，空压机防喘振阀BV9002突然出现全关和全开现象，属于阀门定位器故障。现已更换，但仍有小幅度波动（1.52）。3检修规章制度不健全，在现类似情况进行仪表检修时，没有明确的处理程序，无明确的检修任务书，及相关安全交底和书面具体检修要求。4仪表人员未按制度要求进行仪表巡检，未能及时发现调节阀反馈杆有问题。三、防范措施 1.更换空压机防喘振阀BV9002的定位器（已更换）；2.如发现类似情况，操作人员应立即作停车处理，防止床层再次被冲击；3.密切监控CO2分析仪AIA9203，并且与手动分析结果作对比，发现异常情况，立即处理；4.注意纯化器程控器运行程序，防止吸附剂床层被冲击；5.防喘振阀BV9002增加一旁路，出现异常情况时，方便处理。四、12月28日空压机跳车事故一、事故经过 2007年12月28日，气化车间空压机在正常运行过程中突然发生跳车事件。经查是由于PIC-9952调节系统处于自动控制状态，PT-9952导压管微冻引起压力升高，导致PV-9952阀门关闭，造成空压机压力高联锁跳车。二、事故原因 由于大风降温原有仪表箱质量较差，保温效果不好，造成表箱内仪表导压管轻微冻结，造成控制系统失真，引起空压机跳车。 三、防范措施 1车间、班组加强定期巡检工作，不断增强车间员工的业务素质和责任心，加强仪表设备的防冻保温工作。2对水汽系统的测量仪表进行全面检查,对所有水汽系统的仪表增加电伴热系统。 3全面检查仪表防冻保温系统，找出以前设计遗漏，根据工艺的需要，增加仪表电伴热系统。 4对所有联锁系统和重要控制系统的仪表保温箱，在原有的基础上增加仪表电伴热系统。 5对各表箱内加保温毡，提高表箱保温效果。6针对本次事故对各班组进行分析讲解，使每个员工都清晰的认识到仪表防冻保温的重要性。五、空分增压机TI-9055温度高停车事故一、事故经过2008年3月25日仪表检修人员对空分工段增压机轴承温度传感器进行了更换，设备运行至4月1日时，增压机轴温度传感器温度误传，造成空分岗位操作人员紧急手动停车。二、事故原因分析1、温度传感器由于检修时接线接触不牢靠是事故发生的主要原因；2、检修人员在更换轴温度传感器试机前未进行进一步的检查和确认，是事故发生的间接原因。三、防范措施1.加强管理，提高员工的安全防范意识及对大机组检修的责任意识；2.检修工作要安排专人进行安装、接线，检修结束后要专人进行检查和确认；3.责任落实到人，加强责任心，严格考核制度；4.提高检修人员的业务技能，加强对被检修对象的认识程度。六、空分蒸汽管廊FT9907仪表流量变送器损坏一、事故经过2008年7月13日12时10分，气化车间现场工艺巡检人员在巡检时发现271空分蒸汽管廊下仪表箱FT9007内冒蒸汽并有明火，工艺巡检人员及时将火扑灭，并将仪表根部阀门关闭，同时汇报调度室和仪表人员。仪表人员王鹏、值班人员朱建忠及时到现场，检查发现蒸汽由变送器接线口冒出，仪表蒸汽流量变送器起火损坏，仪表电缆线有1.2米起火损坏。二、事故原因分析1、变送器存在质量问题，膜盒击穿蒸汽进入电气元件是事故发生的直接原因。2、仪表人员在开车投用仪表时未进行跟踪检查，是事故发生的次要原因。三、防范措施1、加强设备的入厂检查、检验，把好质量验收关。2、加强对投用设备的巡检，对可能出现的问题制定有针对性的防范措施 。七、12.7增压机平衡气回路切换误操作事故一、事故经过2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8：20分空分工段接调度通知停运271空压机组，机组主操王磊、徐丽丽开始降低机组负荷做停机准备。8：40分增压机末级压力降至4.0MPa，中控主操姜金豆通知现场祁卫保、佟亮亮停运冷冻水泵P-9102。8：45分增压机末级压力降至3.2MPa，代理班长路力民通知操作工祁卫保切换增压机平衡气回路，因祁卫保在水冷塔处尚有工作未完成，故让佟亮亮先行处理。佟亮亮到达工作地点后未与中控联系直接操作。在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关闭。导致增压机主推力轴承TIA9055/TIA9056温度迅速升高，8：48分中控机组主操王磊发现增压机主推力轴承TI9055/TI9056温度从76升至112，位移ZISA9005/ ZISA9006从0.37至0.56立即对机组进行了紧急停车处理。二、事故原因分析1.空分现场操作工祁卫保指派未取得上岗证员工佟亮亮，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因；2.在学习期间尚未取得上岗证的员工佟亮亮，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因；3代理班长路力民对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因；4气化车间空分工段技术员张彤辉，对员工安全技能培训教育不够， 是此次事故的间接原因。三、防范措施：1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格按照规程、程序进行操作；2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用；3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作；4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性；对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练；加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能；5增压机推力轴承温度TI9055/TI9056/TI9057(由于轴承温度高，改为120)三选二连锁值恢复到原设计的115。八、BV9006控制阀全开事故一、事故经过2008年11月21日上午，水汽车间巡检人员在现场巡检时发现PT9010压力变送器引压管三通活节处有漏点。汇报车间后安排处理，办理好安全检修作业票，14：00时经工艺技术人员和操作人员确认交出后，将PF9010根部阀门关闭并经工艺人员确认，在14时30分对漏点进行处理，在处理漏点过程中，工艺操作人员发现BV-9006控制阀全开，操作失灵，仪表检修人员迅速将漏点处理完成后，迅速将PT-9010投用，BV-9006控制阀恢复正常。本次事故造成气化炉降负荷生产2.8小时。二、事故原因分析1、工艺技术人员、操作人员对PT-9010参与控制阀的运算不清除，对设备认识不清就将仪表交出检修，是事故发生的直接原因；2、PLC上位机画面组态途中PT-9010和相关控制回路认识不清对设备的工作、控制原理认识不清，是事故发生的主要原因。3、电仪车间对员工的技术技能培训教育不够，是事故发生的间接原因；三、防范措施1、加强员工安全知识培训提高员工安全意识；2、加强员工技能培训，促进员工业务技术技能提高；3、加强仪表维修及工艺操作人员对主要设备的相关连锁控制关系的学习、培训。九、4.4Mpa管网减温水管线被冻事故一、事故经过2008年12月4日12时，气化车间空分空压机准备开车，在开车前的检查确认过程中发现2.5Mpa蒸汽管线减温水管道被冻，随后汇报调度室，调度通知水汽车间对减温水管线进行检查，发现该减温水管线自进空分界区手动阀后约50米管线被冻，检查管线无损坏，事情发生后，水汽车间组织当班人员立即对被冻管线进行蒸汽吹通处理，16时20分该管线处理正常，水汽车间组织事故班组对事情原因进行了分析。二、事故原因分析1、管网运行负荷较低蒸汽温度没有达到额定温度，因此减温水用量非常小，并且减温水阀间断运行，减温水管线易形成死水区，当日气温大幅度下降后导致管线被冻；2、管网人员对车间防冻方案、制度执行不力，经验不足。在事发前岗位人员巡检时看到减温水管道放水导淋一直在排汽、水混合物，就此认为管道正常，防冻日志记录管道防冻正常。事后查明由于4.4Mpa喷水减温器内漏且蒸汽管线压力高于减温水管压力，将减温水顶滞。而且，由于空分氧管线施工排水地沟封堵，用潜水泵抽水，所以减温水管道放水导淋阀开度较小，放水阀冒出的汽、水混合物实为蒸汽内漏冷却水。由于岗位人员误判断在气温下降后没有及时采取措施导致管线被冻。3、车间的防冻方案不仔细、不扎实，安排不周密，防冻工作管理不到位。该减温水管线末端没有安装排水阀，在管网运行负荷较低蒸汽温度没有达到额定温度时无法从末端排水。尤其在此次空分氧管线爆燃事故后没有充分考虑该减温水管道的防冻问题。三、事故防范措施1、针对目前气温下降的不利条件，气化车间修改了防冻方案，下发工艺指令要求将防冻巡检频次改为一小时两次，加强对各防冻重点部位的检查力度；2、事发后气化车间连夜组织对该管线的末端加装了排水阀门，对其他减温水管线进行排查，对检查出的隐患进行了整改。十、空分氧气放空管线烧损事故一、事故经过2008年8月4日晚22：55左右，锅炉跳车导致主工艺装置系统停车，随后锅炉系统恢复，8月5日1：20对空分装置确认后，启动空分系统，开始进行空分装置开车；2：00机组正常开始向预冷、纯化系统导气；2：40时纯化器后空气中二氧化碳含量合格对膨胀机和液氧泵进行加温吹除，向精馏塔导气；3：45时启动膨胀机精馏系统调节氧氮纯度并开始预冷液氧泵；5：30氧纯度及液氧泵冷却合格，启动液氧泵。6：20液氧泵运行正常，空分中控打开氧气放空阀开始放空，氧管线开始升压至5.52MPa，随后在氧放空阀处发生声响及烟尘，气化车间空分现场岗位人员现场检查确认氧气放空阀PCV9302及阀后管线发生烧损。立即对空分装置做紧急停车处理，对氧管线进行隔离，同时进行汇报车间领导和调度。二、事故原因分析事故发生后，甲醇厂立即对事故现场进行保护、勘察，并进行相关的取证工作，随后由集团公司领导、煤化工指挥部及甲醇厂先后四次组织事故分析会，对发生事故的根本原因进行分析，对造成氧气管线烧损的原因分析如下：1、事故产生的过程分析：勘察事故现场反映出，氧气管线内硬质颗粒脱落随氧气流动在压力调节阀（PCV9302）处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，初始起火点在PCV9302阀腔内，并随氧气流动方向导致整个放空管线燃烧；整个放空管线产生高温软化，弯头在气流的冲击下（改变气流方向产生气流冲击）出现开洞，随后PCV9302阀体及阀后管线焊缝软化失去固定作用，在阀前高压氧气的作用下PCV9302阀体甩出碰到管架并与氧管线脱离，导致阀前氧管线产生变形。由于氧不易与铜材燃烧，对铜质阻火器没有大的损坏，而将阻火器后的不锈钢管道和弯头烧穿。在阀与阻火器断开后，同时阀内喷出的高温氧化物向四周喷散引燃蒸汽管线保温和电气信号线，造成周围设备、管线、电仪部分设施损坏。2、事故原因分析：（1）直接原因：氧气管线内铁屑、脱落的焊瘤等硬质颗粒随氧气流动在压力调节阀（PCV9302）处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，并随氧气流动方向导致整个放空管线烧损；从事故现场及事故氧管线勘查，在氧管线阀体内发现焊渣等硬质颗粒物，同时发现管内焊缝不平整存在焊瘤，因此氧管线内存在硬质颗粒是造成此次事故的直接原因（附相关照片）（2）间接原因：在氧管线的升压过程中，在操作时升压过快易引起管线震动，容易使残留在管线内的硬质颗粒引起脱落或从死角发生位移，因此升压过快是造成此次事故的间接原因。三、防范措施1、氧管线在本次恢复中全面检查，提高焊接质量，同时再次对氧管线进行吹扫、脱脂，在吹扫中，对焊缝用木槌敲击并严格进行打靶试验，最大限度避免焊渣等机械颗粒的影响；2、对所有氧管线及整个系统的静电接地再次进行全面检测，保证运行正常；3、更换氧放空管线入放空坑处半截碳钢管线为不锈钢；4、加强氮气管网检查，每周对氮气管线进行检查确认，所有氮气管线在各用户设备前增设盲板，防止可燃物串入；5、定期对液氧中总烃含量进行手动分析，结合自动分析仪对液氧中总烃含量加强监控；6、由技术部细化升泄压规范操作的要求，严格控制氧管线升压速率；7、在引氧和升压时，严格控制速率，防止调节阀门大幅度动作。清理现场作业人员。8、对全厂工艺车间主操、副操进行一次岗位纪律、安全纪律培训学习；9、对全厂进行一次拉网式的隐患排查活动。十一、空分氧气放空阀着火事故一、事故经过2008年11月21日12：00 空分系统正常运行，氧压力PI-9302为6.24MPa,氧气温度TI-9302为 12.21，HV-9304开度在5%，氧气流量FI-9302为21311Nm3/h ，液氧泵回流阀开度18.29%，液氧泵转速为3260r/h，主冷液位2700mm，气化炉总负荷为38m3/h，其余各参数均在正常范围内。15：18 因增压机末级回流阀BV-9006突然打开，造成出口流量下降，空分高压板式热源不足，导致氧压、氧流量、氧气温度下降，最低点时氧压6.13Mpa，氧气温度-95.79，氧流量18751.2 Nm3/h， 因冷损增大，主冷也开始下降，最低点时2214 mm。（15：28） 随即气化炉紧急降负荷至33m3/h,空分操作人员开始关小HV-9304，同时立即将BV-9006用手轮关至57%后增压机恢复正常，并联系仪表处理。15：28 气化开始减负荷后，氧压上升至6.28 Mpa，氧气流量14169Nm3/h，氧气温度开始回升。16：00 BV-9006处理完毕并退出手轮操作，系统趋于稳定，此时HV9304至全关。16：20 增压机运行平稳，氧气温度恢复到18.52 ，系统开始加负荷，空分调整氧量。17：01 系统负荷恢复至原38m3/h，氧流量20470 Nm3/h，氧气压力6.24 Mpa，氧气温度14.75， HV-9304阀门开度为5%。17：30 由于主冷液位较低，操作人员逐步关小 HV-9304减少放空量。17:55 HV-9304阀门开度降到1，由于氧压有波动，HV-9304阀门开度又从1 升至 2，此时氧压稳定在6.26MPa左右，流量为19878Nm3/h，温度14.96 ，工况稳定。18：09 空分氧放空管线处出现声响及烟尘，中控DCS氧压低报警，随后自空压机后所有系统进行紧急停车处理并通知相关人员，同时进行现场确认处理。此时确认氧流量达到最大值。HV-9304阀位2%，氧气温度14.47，后经确认为空分氧放空管线（HV-9304）烧损。二、事故原因分析 事故发生后，煤炭化学工业公司成立了“11.21”事故分析领导小组，组织甲醇厂、化六院、阀门制造厂无锡工装、空分制造厂川空、开空、法液空以及国内同类型装置的专家进行了分析讨论并提出了事故发生原因的分析意见，经甲醇厂认真分析专家意见，认为事故的原因如下： 1、事故的直接原因设计选型不当，阀门材质的选择不合理，在6.5Mpa压力下不符合GB16912-1997及欧洲气体协会标准对阀门材质的选择要求。2、事故发生的间接原因（1）、在安装后进行的管道吹扫，可能存在含固体颗粒物没有完全吹除，长期运行后积聚，在工况大幅波动时（如温度变化）脱落撞击；（2）、阀门的质量可能存在缺陷，无锡工装没有制造此规格氧阀的业绩；（3）、由于原设计阀门选用316材质，当阀门开度太小时，致使阀腔内流通面积过小，流速过快，长时间操作会出现高压点氧蚀现象；（4）、对2008年8月5日的氧管线烧损事故的原因分析不清。三、事故防范措施 1、氧管线修复方案中关于阀门材质的选择采用欧洲气体协会标准选用二甲醚项目订货的阀门，材质为蒙乃尔；2、由化六院重新设计管线布置图，优化管道布局，针对氧气放空阀部位增加抗爆阀门室；3、氧管线与空气放空管线分别单独引入放空消音坑，对进入消音坑的管线按川空提出的设计修改方案进行改造；4、氧管线设置氧气温度低报警和低低联锁，报警值为5，联锁值为-20；5、修改后的氧气压力调节阀和快速放空阀两阀合一，阀门形式为Globe单座减压阀，阀后设置节流降噪板，实现逐级降压，以满足高流速工况的要求；6、检修完成后对全厂氧气输送管线进行静电接地检查和电阻测量；7、通过与神华煤液化项目和神木化工交流后，对空分及气化操作规程进行修订，杜绝阀门在小开度下长时间放空；8、开车前要完成四个方面的确认工作，即：由生产技术部牵头组织相关技术人员认真讨论审查修复改造方案，确保方案的完整性、准确性；由机动部牵头确认工程已按方案施工，确保施工质量合格；由生产技术部牵头组织对修改后的空分操作规程进行审查；对修改后的操作规程进行培训学习，使操作人员达到熟练掌握。十二、空分271空压机跳车事故一、事故经过： 2009年1月5日04：25时，空分二轮班班长准备将空压机入口导叶FV-9001投自动操作。投自动前，通知操作人员注意预冷系统及纯化系统，并且通知现场人员确认281已具备启动条件，在准备工作就绪后，机组确认入口倒叶已选择“定压力”调节，并且设定压力与实际反馈压力相等，皆等于504KPa后投自动操作，随后，空压机组在2秒内负荷瞬间降为零，导致汽轮机超速跳车。事故发生后，岗位人员第一时间启动281向全厂提供仪表空气，并且汇报调度及车间相关领导。于05：15分左右，空压机组做好了热启动的准备工作，05：00分车间及技术员赶到岗位后，确认机组具备启动条件后通知调度启动机组，07：00空压机组运行至稳定工况。 二、事故原因分析 1、事故的直接原因： 空压机进口倒叶投自动时，班长没有汇报和申请此项操作指令，私自投用自动程序，导致空压机组跳车。2、事故发生的间接原因：（1）车间管理不到位，对空压机进口倒叶程序投自动无明确的操作指令，此重要操作步骤没有提前制定事故预案；（2）操作人员对空压机组仪表系统未完全掌握，风险意识不强，评估不足。三、事故防范和整改措施 1、空压机进口倒叶控制程序不具备投自动条件时，车间下发明确的操作指令，禁止空压机进口倒叶控制程序投自动；2、当空压机进口倒叶控制程序具备投自动条件时，在投用前必须制定相应的事故预案，并且经审批、培训学习后方可进行操作；3、此类重要操作，必须汇报主管技术员、主任及车间值班职能人员，经同意后，才能进行操作； 4、组织全车间人员学习此次操作事故，吸取经验教训，杜绝此类事故的再次发生。十三、空分系统停车事故一、事故经过 1月13日19：26分，空分机组中控操作人员发现空压机出口压力从502Kpa快速升至639Kpa，操作人员按照操作规程紧急停空压机，空分系统联锁停车。经检查1#纯化器入口阀V9201未打开，造成空压机出口超压；对V9201测试确认电磁阀线圈烧。更换电磁阀线圈后V9201恢复正常，21：50空压机系统开车。于14日9：30系统恢复正常生产。二、事故原因分析和事故性质认定1、事故的直接原因 空分1号纯化器入口阀V9201电磁阀线圈烧坏，造成阀门未打开，使空压机出口超压，是系统停车的主要原因。 2、事故间接原因V9201程控阀由川空成套提供，电磁阀是国际知名进口品牌ACSO，在阀门得电瞬间线圈发生开路造成气路未切换致使阀门未打开。程控器设计上存在缺陷，没有将V9201阀位反馈信号进行控制。三、事故防范和整改措施1、空分纯化器程控器电磁阀已使用3年，线圈存在老化迹象，将制定滚检计划，利用计划停车机会，分级定期强制更换。2、加强对重要程控阀门巡检维护，定期检查线圈温度，发现异常，及时处理。3、在装置停车检修中，完善程控器运行程序。十四、空分增压机防喘振阀BV9004全开导致气化炉跳车的事故一、事故经过：2009年3月6日下午13：20，271A增压机防喘阀BV-9004突然从70%开至15%（此阀为反向阀），造成增压机中抽压力突然降低，膨胀机因流量低联锁导致回流阀FCV-9512全开、膨胀机低转速联锁跳车。气化车间岗位操作人员迅速汇报调度及车间相关领导。13：25液氧泵P-9601/2因氧气管网温度TIAS-9302低于-20引起空分联锁跳车，随即操作人员分别关闭HCV9303、FCV9302、LCV9606、FCV9303阀，停止向外系统输送氧气及氮气。两台气化炉停车。 二、事故原因分析 1、事故的直接原因 BV9004防喘振阀失控，阀位迅速开到85%，导致空分负荷降低，膨胀机跳车，液氧泵停泵，导致两台气化炉跳车。 2、事故发生的间接责原因1）BV9004阀门定位器性能不稳定，导致阀位漂移；执行机构力矩不够或存在漏气现象，会导致阀门开度发生漂移。2）BV9004控制回路出现问题，包括PLC的DO输出通道、中间继电器及现场电磁阀出现干扰、抖动、掉电等情况，会导致阀门短时间内全开。3）仪表修改完善后的联锁逻辑及程序不完善，没有经过验证，导致HV-9305阀处于50%开度后操作工无法控制。4）机柜间地面震动较为剧烈（0.3-0.7mm/s）会导致控制柜内电子元器件及线路松动、虚接。5）现场环境恶劣，厂房内排出的油烟会影响到定位器、电磁阀等阀门附件的性能。 三、事故防范和整改措施1电仪车间加强巡检，每2小时记录一次中控给出阀位和现场实际阀位及中控反馈阀位的值。对阀门执行机构及各阀门附件卫生每天清理一次。每天检查气缸排气孔有无堵塞现象，各气源接头有无漏气现象。过滤减压阀压力由4.5KPa调至4.9KPa。对各阀门附件要进一步固定，与阀门之间用胶皮缓冲减震。以上的记录和各项检查要建立表格，记录人要签名确认。2针对控制回路，本次事故后对现场电磁阀进行了更换，对中间继电器采取了两路并联的措施。电仪车间要落实此套PLC的AO卡和DO卡备件，在解决系统无法组态下装的问题后要对控制回路进行修改完善。3对于近期投用联锁出现的误动及拒动问题，电仪车间要引起重视，修改程序或逻辑后一定要经生产部和机动部确认，投用前要进行仿真实验，并且要出完整的实验报告，报告中要包含程序或逻辑修改的原因、所依据的原理框图、打印出的逻辑或程序清单以及测试人和测试方式、步骤等必要内容。4在系统开正常后电仪车间要继续测量271机柜间地面的震动情况，并做好记录。机柜内底部建议用泡沫棉填充，以减少来自机柜间下方的震动和灰尘。每次机组停车机会都要对271各机柜内部接线全面检查紧固，对机组附近接线盒及空分现场重要仪表阀门的接线进行检查紧固。5气化车间要尽快制定方案对厂房的排油烟管道进行移位改造，改善现场环境。十五、271B空压机组跳车一、事故经过2009年8月5日17时30分281A空压机B#跳车，有现场值班人员向调度汇报空压机跳车，班长和相关人员（一共6人）赶赴现场281A空压机厂房，在厂房内组织281A空压机B#跳车后事故处理：分别给调度汇报需要开甲醇厂向二甲醚项目提供仪表风阀门，并派操作人员办理281A空压机A#高压电送电手续，检查现场情况准备启动压缩机组。调度接到空压机跳车的通知后，误认为是271B机组跳车，急忙通知水汽车间减负荷运行，避免水汽车间锅炉憋压造成安全阀起跳。高压蒸汽管网4分钟内从9.6MPa降至7.0MPa，271B机组主操观察到主蒸汽压力迅速下降，给水汽车间打电话，被告知跳车，迅速按紧急停车按钮以保证汽机设备安全。二、事故原因分析1.直接原因1）281A空压站机组跳车后，当班班长在现场组织处理事故没有一个清晰的逻辑程序，整个过程显得比较混乱；2）281A空压站机组跳车后，作为值班人员对发生的事故没有上报清楚，让调度误认为是271B空压机跳车；3）271B汽轮机蒸汽管网压力下降，机组主操未经询问调度，直接向水汽车间联系，做出错误判断，紧急停车。2.间接原因：1）值班长和操作人员面对突发事件或设备故障没有一个清晰的辨识，不能及时处理一般故障或跳车后事故处理；2）未制定和规范汇报程序，并且操作人员在汇报情况时，未能用专业术语说明或解释清楚故障发生的部位或跳车的具体情况；3）班组组织管理比较混乱，处理事故没有条理性。三、事故预防和整改措施1.制定严格的汇报程序，避免越级、越权指挥，违章操作；2.加强突发事件或设备故障情况下的应急演练，对关键装置和要害设备做好预防为主；3.加强班组的培训学习，特别是故障排出和跳车处理，是每一位操作人员严格要求自己，真正达到“四懂三会”的要求；4.车间内部制定出易发生设备故障情况下的检查制度，并定时、定人对设备进行巡检维护。十六、空压机振动超限停机的事故一、事故经过2009年8月23日20：20左右，接到工艺要求在试车时解除空压机A 齿轮箱高速端轴振动联锁。电仪车间操作人员刘与气化车间主任李核对位号并确认后，电仪车间操作人员刘核对程序后对轴震动联锁VISA21883X点进行了强制解除，上位机执行了命令，并确认联锁已解除。在设备运行至20：40分时空压机A联锁跳车。查阅上位机跳车信息显示 “齿轮箱高速端轴VISA24183振动超限”，造成空分机组联锁跳车。电仪车间操作人员刘再次检查上位机中的联锁条件发现VISA21883X是振动高报警，而VISA24183是振动超限高高联锁跳车。二、事故原因分析1.直接原因未办理联锁解除（投用）联锁票；联锁位号上位机画面显示编号与系统实际编号不一致；仪表操作人员刘工作中不细致，未能发现编号标标识不一致情况，解除联锁过程中未及时发现上位机和现场系统标示不正确的错误，误将报警点当作联锁跳车点进行解除，致使空压机在试车运行过程中振动高高联锁动作造成空压机跳车。2.间接原因电仪车间仪表联锁管理上存在严重不足，未及时完善操作系统；仪表操作人员操作时对解除联锁造成的后果认识不够。三、事故防范和整改措施1.联系设计，完善报警点位号和联锁点位号使其统一；2.规范联锁票证管理、票证办理、票证登记、票证保存制度；3.规范联锁的投用和解除管理规定，规范投运/解除联锁管理程序和相关审批手续；4.完善程序：对上位机系统位号进行核对、修改，完善操作系统；核对上位机和现场位号。5.完善联锁管理制度、落实安全措施；6.对车间人员进行技能培训和安全教育，提高技能水平和安全意识； 7.组织学习联锁投运/解除管理措施，下发联锁投运/解除人员管理名单并公示。十七、A机组油系统跑油事故一、事故经过2009年9月13日23时，空分二班班长王接到通知需要对A 空压机放空阀进行调试，发现空压机放空阀BV21802和BV21803在控制室无反馈信号，联系调度通知仪表人员到现场进行检修。仪表人员到现场检查BV21802、BV21803，没有查出原因，又在控制室电脑上和3500系统上检查。机组主操配合仪表人员进行检查，并作详细记录，23：26分29秒，机组油压无信号，知道23：27分47秒，油压信号恢复正常，历史曲线上显示油压下降。原因机组油泵已做完互备联锁试验，油泵都设为远程控制，在这期间备用油泵已开，由于油压高联锁，备用油泵停。备泵停后，油压不断下降，由此可以判断管道已经出现漏油。23：28分46秒，油压降低使备泵又一次启动，油压达1.5Mpa，主操发现后，在控制室手动停油泵，油压又一次降低使备泵又启动，23：29分45秒，主操在控制室内手动听完泵后，发现在控制室不能将泵停下，指挥副操在二楼停盘车电机和两台顶升泵，主操直接跑至1漏，23：30分08秒在现场油站将两台主油泵和一台事故油泵的控制画面打至“0”位，将泵全部停止。 二、事故原因分析1.直接原因仪表操作人员将油压信号断开，导致备用油泵启动，使管道法兰处跑油。2.间接原因1）在调节空压机放空阀BV21802、BV21803，操作人员只注意放空阀，没有及时注意到油系统；2）操作人员在发现泵自启动的过程中，风险意识不强，评估不足，没有判断除管道已发生跑油，只在中控停备用油泵。三、事故防范和整改措施：1加强操作人员责任心；2健全完善事故应急预案和处理措施，对突发事故及时进行处理，尽可能的减少损失和事故扩大。十八、B机组油系统跑油事故一、事故经过：2009年11月12日凌晨4：33：27时中控ITCC主操祁发现B机组控制油压逐渐下降。4：34：30润滑油泵自启自停两次，立即通知巡检人员检查B机组油路系统，现场巡检人员吴接到通知，立即从DCS机柜间赶往271厂房，发现B机组油站润滑油过滤器前法兰处下部扇形状喷油，用报话机立即向中控报告现场情况。4：36：41中控通知现场操作人员吴迅速停盘车、停顶轴泵、备泵打就地停备用泵。同时现场操作人员对地沟地漏口用抹布封堵，防止油大量进入下水管道，污染环境。4：37：05操作人员完成润滑油泵停止运行作业。4：38汇报调度及车间值班人员，相继安全技术员秦、工艺技术员祝、设备技术员曾赶赴现场组织人员对事故现场进行处理，将泄露的机油收集到油桶。11月12日14：00由设备技术员曾组织检修公司，对B机组油站润滑油过滤器前法兰进行拆检，发现耐油橡胶垫片朝下方向处约有十厘米左右撕裂口，经仔细观察垫片挤压痕迹，发现垫片撕裂口处有明显的压偏现象。二、事故原因分析1.直接原因垫片存在质量问题，安装存在质量问题，垫片断裂后造成法兰泄漏。2.间接原因中控操作人员对润滑油压下降没有第一时间进行确认，现场巡检人员没及时发现漏点，事故未能在第一时间进行遏制。三、事故防范和整改措施：1.更换B机组润滑系统低压管路法兰垫片；2.加强现场巡检管理，车间管理、技术人员、值班人员不定时检查工艺、劳动纪律情况，对于违纪行为加大考核力度；3.加强操作人员培训力度，提高应急反应能力；4.排查现场油系统的跑、冒、滴、漏现象，发现的漏点及时消除，暂时无法处理的漏点，实行挂牌监督，并制定特护方案进行监护。十九、A空分装置机组盘车装置事故一、事故经过2009年12月2日下午18：10时中控ITCC副操杨发现主蒸汽压力下降，汇报调度，调度回复锅炉工况不稳，注意观察压力变化。18：19主蒸汽压力降至8.6Mpa,汽机转速4365r, 发现齿轮箱高速轴轴温突然升高，最高值112，机组联锁跳车。18：20主操米汇报班长王、调度，并进行了紧急停车处理。18：22米发现机组转速降至0时又突然升起，最高为1650，通知现场操作工魏检查机组，并关闭出口电动阀，现场操作工魏发现盘车电机有冒烟现象。经检查发现汽机、压缩机顶升泵运行，盘车电机处于“0”位，中控确认也显示顶升泵运行，盘车显示红色处于停止状态。后经检修公司拆检发现，盘车装置损坏。 二、事故原因分析1.直接原因空压机出口止逆阀质量差阀芯不圆，卡涩（该阀经厂家人员现场确认，存在质量问题已返厂进行检修），其气动助推装置失效，未及时关闭；压缩机放空阀动作迟缓（厂家人员确认定位器损坏需更换）；机组转速到零时机组顶轴油泵自启动，转子处于悬浮状态，有微量气体倒窜导致转子反转，盘车装置自动啮合导致电机损坏。2.间接原因操作人员经验不足，未及时发现止逆阀未动作，未及时关闭出口阀，造成机组反转。三、事故防范和整改措施：1.更换A机组出口止逆阀，使其处于完好状态（厂家负责）；2.修改联锁控制系统，停车时空压机出口电动阀联锁自动关闭；3.更换空压机放空阀定位器，保证机组在紧急停车时能迅速打开泄压；4.加强人员培训及提高事故应急反应能力。二十、液氧储槽超压事故一、事故经过 2010年3月20日，车间设备副主任杨无意中发现液氧储槽放空管线倾斜，检查发现膨胀节变形。向筹建处汇报膨胀节损伤后，决定进行膨胀节更换。2010年04月14日膨胀节到货，设备人员联系检修进行膨胀节更换。在检修人员割开膨胀节连接管后发现内部管道严重扭曲，于是紧急向筹建处汇报情况。经过筹建处研究决定，储槽进行扒砂检查。2010年4月25日，储槽珠光砂扒砂结束，发现储槽地基损坏，储槽底部变形严重。车间组织人员经过检查液氧储槽投运、吹扫进行过程分析：2009年底，对空分装置最后一次三查四定时，空分车间提出两套空分装置到液体储槽的进液管线上无手动隔离阀。随后中冶东方提供阀门，浙江开元负责施工。 2010年1月15日开始进行手动隔离阀安装；2010年1月17日安装结束；2010年1月18日生产操作过程为：09:23分检修人员回装液氧、液氮进储槽手动阀；10:55分接工艺技术员祝通知液氧、液氮进行手动阀吹扫，班长马指挥，梁在分馏塔二层检查出手动阀拆开处气量，刘在现场开加温阀吹扫，梁回复手动阀吹扫法兰处无气，汇报班长马及设备技术员王，王随后上分馏塔检查手动阀安装没有问题；12:00分经过中控确认将液氧、液氮送出调节阀开大后继续吹扫；14:10中控主操冯发现储槽压力PIC21710显示持续升高，值为7Kpa；14:15分联系电仪人员校对压力变送器；在仪表校对压力变送器过程中，14:37分PIC21710突然起涨至15.05Kpa，由于正在检修压力变送器过程，中控人员未进行确认。14:55仪表人员回复已处理好 PIC21710；15:20中控主操再次显示PIC21710显示压力再次升高，吹扫完毕后停加温气进行处理；15:25液氧、液氮进储槽管线与冷箱连接（吹扫口）回装；16:35液氧、液氮进储槽手动阀已复位，出冷箱壁法兰已复位。 二、事故原因分析经过事故调查及认真分析，2010年1月18日，空分塔至液氧储槽管线，经中冶东方设计变更增加焊接手动截止阀，阀门安装后，车间计划对该管线进行吹扫，清除焊渣等杂质。用A套空分纯化器后压力0.49MPa干燥无油的装置空气，吹扫该路管线 （流程：0.49MPa干燥无油的装置空气、液氧储罐DN50加温阀、液氧储罐第一道DN40进液阀、液氧储罐第二道DN40进液阀 B套空分氧气自动送出阀、变更增加焊接DN40手动截止阀、B套空分冷箱出口法兰、吹扫口）时，因未与液氧储罐隔离，空气进入储槽（液氧储罐的操作压力8Kpa，安全阀起跳压力12 Kpa，设计压力22KPa，仪表量程0-30 KPa），造成超压。事后查实吹扫过程没有书面方案并审批，车间工艺技术祝口头交底存在技术缺陷，造成操作人员操作重点不清，检查确认不到位，致使发生此次事故。 1.直接原因车间工艺技术祝管理不到位，未制定书面方案，口头交底不清。在仪表检修期间，风险辨识不足。2.间接原因 操作人员巡检不到位，未能及时发现液氧储槽超压现象；三、事故防范和整改措施 1.严格执行公司“一方案、一措施、一交底、一签名”，要求。对方案的编制内容、格式、审批程序进行规范，对筹建处现有方案进行彻底清理，重新审核完善；加强员工对方案、规程的学习、培训力度，未对员工进行方案、规程的培训、学习、考试，不准开车；2.加强对生产过程的控制，严格执行巡回检查制度，做好巡检记录；3. 加强现场确认工作，在关闭阀门时，由操作人员进行操作，班长进行确认；4. 严格执行试车各类方案、规程、操作票等，加强对后续装置投用条件的确认工作；5.组织各车间召开事故现场会，深刻吸取本次事故的教训，举一反三，结合安全基础提高年和建设项目试车年活动，加大风险识别、隐患排查和整治力度；6.组织全员对本次事故进行学习和讨论，制定相应的防范措施，并加强员工培训，杜绝同类事故的再次发生。二十一、 空分HCV-9605阀芯和阀杆焊接处断裂事故一、事故经过： 2011年 01月04日11时40分，工艺操作人员发现,增压机因压力高发生喘振，BV9006自动开至40%，导致液氧泵因低温连锁跳车。后在精馏系统运行过程中，发现膨胀机温度无法控制，始终处在低温状态（-173），后因无法维持高压板式换热器的运行将精馏系统退气。仪表人员现场检查，中控手动给定阀位，外部行程显示和阀门给定开度基本一致，因此最终判断为HV9605阀芯故障，初步判定为阀芯脱落。后由阀门厂家专业人员拆开检查，发现HV9605阀芯和阀杆焊接处断裂，经过抢修后生产恢复正常。二、事故原因分析和事故性质认定 1、事故的直接原因：空分HCV-9605阀芯和阀杆焊接处断裂，造成阀门无法正常工作，是事故发生的直接原因。2、事故发生的间接原因：（1）阀门在运行过程中，对设备运行周期风险预评价不足；（2）阀门在现工况下，正常使用时内部压差较大，阀内件振动剧烈。三、事故防范和整改措施1、联系厂家暂时将损坏阀芯和阀座更换为316L，恢复装置生产（已完成）；2、上报采购计划购买原配斯钛莱堆焊的阀芯和阀座，到今年大检修时更换；3、将损坏阀芯和阀座发回厂家进一步进行原因分析；4、给厂家提供该阀门在我厂实际运行的参数，对照原设计，分析该阀内件的设计是否符合我厂工况，为下一步长周期稳定运行提供依据。、针对空分冷箱上用的其他深冷特殊阀门做好备件及计划检修。二十二、45000Nm3/h空分装置仪表空气带水事故一、事故经过：2011年1月13日09:30，电仪车间员工在巡检281B空压站过程中，发现干燥器再生用电加热器有一根电线有焦糊味，向调度汇报申请后，进行检查处理，并要求空分车间操作人员将干燥器切换至另一台后，电仪人员开始进行检查，另一台干燥器运行。在运行过程中，工厂空气流量频繁超限，联系调度检查未果。13:30分，调度通知合成车间丙烯压缩机跳车，原因为仪表空气含水。检查发现仪表空气球罐底部导淋含水量较大，分析露点-43.6。二、事故原因分析和事故性质认定1、事故的直接原因：1、工厂空气后系统使用量过大超限，造成281B空压站干燥器超负荷运行，2、干燥器电源线故障，更换时导致再生温度不够，再生不彻底。 2、事故发生的间接原因：1.车间管理漏洞，未及时发现并评估干燥器的吸附能力有所下降；2.车间技术人员在参与切换干燥器的过程中未能做出准确判断；3.车间技术管理人员责任心不强，执行力不足，未按程序对设备切换程序进行确认。三、事故防范和整改措施1、车间技术人员和管理人员对此次事故进行深刻反思，举一反三，查找管理方面的不足，制定防范措施，避免同类事故再次发生。2、仪表空气送出管线低点导淋每天进行露点分析；仪表空气管网远端进行排污检查；3、增压机中抽空气并入仪表空气管网，提高仪表空气品质；4、进一步对60万吨/年仪表空气系统进行改造（方案已申请报批）。5、加强工艺管理，严格工艺指标、工艺纪律的执行情况，加大考核力度；6、工艺主任方林勇、张彤辉负责干燥器的床层检查，视情况进行干燥器内分子筛和AL2O3的更换工作；二十三、 45000Nm3/h空分装置B#机组停车事故一、事故经过：2011年2月6日12点51分发现B套汽轮机转速下降至3900rpm,汇报车间、调度，通知空分及现场。空压机喉差迅速下降，出口压力、流量也随之快速下降，空压机有喘振信号，但放空阀未开。12点52分汽轮机转速还在下降至2300rpm,确认机组未跳车，运行模式在正常运行模式下，高调阀开度在100%，抽气压力也在下降，联系现场迅速关闭抽气隔离阀并汇报调度。12点56分，汽轮机转速降至500rpm，顶升泵自启，汇报调度紧急停车，此时转速达410rpm,随后