中医内科学泄泻.ppt

泄泻,中医内科学脾胃系病证,泄泻,概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点,【概述】,一、定义,泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样便的病证。大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。,（一）濡泄：又称湿泻、洞泄，因水湿阻于胃肠，脾虚不能制水所致的泄泻。临床表现为腹不痛或微痛，大便稀溏，或见胸闷，苔滑腻，脉濡缓。（二）五更泻：是指泄泻多因肾阳虚衰，釜底无薪，不能温煦腐熟水谷所致，泄泻多发生在黎明前后。（三）飧泄：泻下完谷不化，脾胃气虚阳弱，或内伤七情，或风寒、湿、热诸邪客犯肠胃皆可导致。大肠泄：泄泻的一种。难经五十七难：“大肠泄，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”（四）溏泄：指泻下清稀垢秽。（五）鹜泄：指泻下水粪相杂，色青黑如鸭粪，小便清，脉沉迟。（六）滑泄：久泻不禁谓之滑泄。,（一）内经中关于本证有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“鹜泄”等记载,并对其病因病机等有较全面论述。素问举痛论：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”素问至真要大论：“暴注下迫，皆属于热。”素问阴阳应象大论：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”。（二）诸病源候论始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。宋朝以后本病始统称为“泄泻”。（三）医宗必读为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。,二、源流,急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病以泄泻为主要表现者，可按本节内容辨证治疗。其他疾病过程中伴见泄泻者，可参考本节内容辨治。,三、讨论范围,【病因病机】,一、病因,感受外邪饮食所伤情志失调劳倦伤脾病后体虚,（一）感受外邪：外感寒湿暑热之邪常可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。寒湿暑热（二）饮食所伤误食不洁之物饮食过量恣食肥甘恣啖生冷,【病因病机】,侵袭皮毛、肺卫，脾胃升降失司，运化失常，清浊不分,化生寒、湿、热、食滞之邪,脾运失职升降失调清浊不分,（三）情志失调忧郁恼怒肝气郁结脾失健运，气机升降失常忧思伤脾土虚木乘（四）病后体虚久病失治，脾胃受损日久伤肾，脾失温煦，运化失职（五）劳倦伤脾饮食失调脾胃虚弱，运化失键劳倦内伤,病因病机小结,1、病位在脾胃与大小肠，并可涉及肾和肝。泄泻基本病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导，肝主疏泄，调节脾运，肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。2、病理因素主要是湿，基本病机为脾虚湿盛。病机关键是湿盛与脾病，因湿盛而致脾病者，多为急性腹泄（暴泻）；因脾虚而后湿滞者多为慢性腹泻（久泻）。,3、病理机制为脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下。因饮食、外感、情志等因素致脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无以传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。4、病理性质有虚实之分，虚实间可兼夹转化。一般地说，暴泻多属于实，久泻多属于虚，其虚实之间又可相互兼夹转化，如暴泻迁延日久，每可由实转虚而成久泻，久泻复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实的病候。,外感湿邪寒湿（寒暑热）邪阻胃肠湿热暴泻（实）湿滞湿邪困脾食积饮食不当（不节不洁）运化失常清浊不分脾虚肾虚久泻（虚）情志失调肝郁（忧思郁怒）脾虚体弱久病,脾虚运迟火衰木郁,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,主症：以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。兼证：常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。诱因：起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。久泄者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。,粪便检查比较重要，应认真观察病者新鲜粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查，可直接观察，同时采取渗出物、镜检或培养、活体组织协助诊断；同时可排除胃肠道肿瘤。X线检查：慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化钡餐检查，以明确病变部位；腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。,相关检查,二、鉴别诊断,1、痢疾,2、霍乱霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作。部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。泄泻大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后较好。,【辨证论治】,一、辨证要点,（一）辨虚、实、寒、热凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚症。粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热症。,（二）辨暴泻、久泻久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；暴泻病势急聚，病程较短，泄泻次数频多，以湿盛为主。（三）久泄辨脏腑泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；泄泻迁延不愈，倦怠乏力，稍饮食不当或劳倦过度则发，多为脾气亏虚。五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。,二、治则治法,运脾化湿暴泻-重在化湿，参以淡渗，结合运脾；久泻-以健运脾气为先，佐以化湿利湿；夹有肝郁-抑肝扶脾；夹有肾虚-补火暖土。,三、分证论治,主症：泄泻清稀，甚则如水样。兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡缓，或苔薄白，脉浮。证机：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。主方：藿香正气散加减。,1、寒湿內盛,暴泻,2.湿热伤中,主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。证机：湿热互结，损伤肠胃，传化失常。治法：清热利湿。主方：葛根芩连汤加减。,主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。主方：保和丸加减。,3.食滞肠胃,主症：大便时溏时泻，迁延反复。兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。主方：参苓白术散加减。,1.脾胃虚弱,久泄,主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。兼症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。舌脉：舌淡红，脉弦。证机：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。治法：抑肝扶脾。抑肝：即伐肝，抑制肝气偏盛的方法。主方：痛泻要方加减汤,2.肝气乘脾,主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证机：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。主方：四神丸加减。,3.肾阳虚衰,暴泻（急性）证治简表,久泻（慢性）证治简表,一、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。慎防风寒湿邪侵袭。二、饮食有节，饮食宜清淡、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。三、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。,【预防调护】,【结语】,概念：泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样便的病证。病因：外感寒热湿邪、内伤饮食及情志、脏腑功能失调为主。病变脏腑在脾、胃、大小肠，与肝肾相关。基本病机为脾虚湿盛。临床辨证首先辨其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见，久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。治疗上总以运脾祛湿为主。暴泻应以祛邪为主，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻不宜分利太过，补虚不可纯用甘温。,29,一、“健脾”与“运脾”灵活应用“湿”是泄泻主要原因，尤于久泻为甚，临床治疗久泻应注意两个方面：（1）健脾化湿：脾失健运，运化失常，脾为湿困，故“湿”胜则泄；（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清阳不升，清浊不分，此时应以运脾胜湿为务。健脾者如参苓白术散、四君子汤之类；运脾者，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床中以脾虚致泻者，健脾；以湿困脾致泻者，运脾；两者灵活应用最为关键。二、酌情配伍祛风升阳药物脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类，少少与之，轻可去实，若用量大则反而疏泄太过而泄泻更甚。,【临证要点】,三、久泻不可利小便泄泻不利小便，非其治也；这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，于泄时唯有分流水湿，从前阴分利，即利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃暂积而成，非倾刻之病变，故延难愈，此等湿，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。四、不轻易用补、涩法暴泻不可骤涩，恐闭门留寇也。而久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。,四、寒热夹错，虚实兼见需辨明标本久泻多虚，在病程中寒热夹错，虚实互见者常常有之，医者把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本。而治疗上则能掌握先后缓急，攻补时机。临床上辛开苦降，调和肝脾等法乃为此等病而设。乌梅丸、黄连汤等随证施用。五、用药宜“通”、“化”“通者”指时刻念念不忘胃肠功能应以通畅下行为正常，若壅阻痞塞，则不“通”；“化”者，指脾气以运化为正常，若呆滞板涩，则不“化”。治久泄，过用苦寒而伤脾胃之阳气，过用甘腻则湿邪反重，盖太苦伤脾，太甘生湿，有碍通化。,病案,李某，女，33岁。