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ACCP9指南解读,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,美国胸科医师学会抗栓指南第九版（ACCP9）,2019年2月7日颁布刊登在Chest2月supplement,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,Grade1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C,ACCP9支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,阿司匹林一级预防使用推荐,对于年龄大于或等于50岁的无心血管疾病人群，我们建议使用小剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。,Chest2019;141;7S-47S.,ACCP,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,冠心病二级预防抗栓建议,对于确诊为冠脉疾病患者，后者包括急性冠脉综合征后一年，血运重建史，冠脉造影检查冠脉狭窄50%，和/或发现有心肌缺血证据的患者，（包括急性冠脉综合征后一年和/或有冠状动脉旁路移植术史的患者）：我们推荐予以阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d的长期抗血小板药物治疗（1A）。我们建议阿司匹林单一药物治疗，优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗（2B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,急性冠脉综合征后一年内未接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓建议,ACCP9,我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg每日2次+小剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+低剂量阿司匹林75-100mg/d（1B）我们建议替卡格雷90mg/d+小剂量阿司匹林75mg/d优于氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）,Chest2019;141;7S-47S.,急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓建议,ACCP9,我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林或者普拉格雷10mg/d+小剂量阿司匹林（1B）。我们建议替卡格雷90mg/d2次+小剂量阿司匹林优于氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）。,Chest2019;141;7S-47S.,ACCP9,对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数40%，室壁运动异常）若未置入支架：我们推荐华法林（国际标准化比率2.0-3.0）+小剂量阿司匹林75-100mg/d优于单一抗血小板治疗；或者给予双联抗血小板治疗3个月（1B）。随后终止华法林并继续双联抗血小板治疗直至满12个月。12个月后，依据冠状动脉疾病推荐意见予以单一抗血小板治疗。,前壁心梗或者左室血栓或者左室血栓高危患者抗栓建议,Chest2019;141;7S-47S.,前壁心梗或者左室血栓或者左室血栓高危患者抗栓建议,ACCP9,对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数40%，室壁运动异常）,若置入裸金属支架：我们建议予以三联疗法（华法林国际标准化比率2.0-3.0+小剂量阿司匹林+氯吡格雷75mg/d）一个月，且优于双联抗血小板治疗（2C）。,Chest2019;141;7S-47S.,前壁心梗或者左室血栓或者左室血栓高危患者抗栓建议,ACCP9,对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数40%，室壁运动异常），若置入药物洗脱支架：我们建议三联疗法（华法林国际标准化比率2.0-3.0+低剂量阿司匹林+氯吡格雷75mg/d）治疗3-6个月优于包括华法林在内的其他替代疗法（2C）随后，依据冠状动脉疾病推荐意见终止华法林，且双联抗血小板治疗直至12个月,12个月后，依据冠状动脉疾病推荐意见予以单一抗血小板治疗。,Chest2019;141;7S-47S.,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者抗栓建议,对于急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，我们推荐48小时内口服阿司匹林治疗而非胃肠外抗凝。阿司匹林起始剂量为160-325mg（1A）。,ACCP,Chest2019;141;7S-47S.,非心源性卒中抗栓建议,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，应予以抗血小板治疗（1A）。我们推荐使用阿司匹林（75-100mg/d），氯吡格雷（75mg/d），阿司匹林/双嘧达莫缓释片（25mg/200mgbid）、西洛他唑（100mgbid）（1A），口服抗凝（1B），氯吡格雷联合阿司匹林（1B），或三氟柳（2B)长期治疗。,ACCP,Chest2019;141;7S-47S.,有房颤史的缺血性卒中抗栓建议,对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，我们推荐予以抗栓治疗（1A）。推荐口服抗凝治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷（1B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,有房颤史的缺血性卒中抗栓建议,对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，若不适宜口服抗凝治疗（非大出血的原因），我们推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗优于阿司匹林（1B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,对不明原因的缺血性卒中、卵圆孔未闭或房间隔瘤患者抗栓建议,对不明原因的缺血性卒中、卵圆孔未闭或房间隔瘤患者，经阿司匹林治疗后又复发的，我们建议使用华法林治疗（目标国际标准化比率2.5，范围2.03.0）并考虑停止阿司匹林治疗（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,拟行非心脏手术患者抗栓建议,对正在服用阿司匹林的中高危心血管事件风险患者，若拟行非心脏手术治疗，我们建议手术期间持续使用阿司匹林，替代术前7-10天停药（2C）。而对低危的心血管事件风险患者，我们建议在术前7-10天停止使用阿司匹林，替代持续使用（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,拟行冠状动脉搭桥术的患者抗栓建议,对正在服用阿司匹林并拟行冠状动脉搭桥术的患者，我们建议在手术期间持续使用阿司匹林，替代术前7-10天停药（2C）。对正在进行双联抗血小板治疗并拟行冠状动脉搭桥术的患者，我们建议围手术期持续使用阿司匹林并在术前5天停止使用氯吡格雷/普拉格雷（2C），替代持续使用双抗治疗。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,拟行手术的冠状动脉支架置入患者抗栓建议,对正在服用双联抗血小板治疗的冠状动脉支架患者，若拟行手术，我们推荐手术延期至在裸金属支架置入术后6周或药物洗脱冠脉支架置入术后6个月，替代立即拟行手术（1C）。对裸金属冠脉支架置入术后6周内或药物洗脱冠脉支架置入术后6个月内拟行手术的患者，我们建议在手术期间持续使用双联抗血小板治疗，替代术前7-10天停用（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,ACCP9,在术后第1个月，我们推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林75-325mg/d+氯吡格雷75mg/d）优于单一抗血小板治疗（1A）。随后的11个月，我们建议双联抗血小板治疗（低剂量的阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d）优于单一抗血小板治疗（2C）。12个月后，我们推荐单一抗血小板治疗优于双联抗血小板治疗（1B）。,置入裸金属支架的择期经皮冠状动脉介入治疗患者的抗栓建议,Chest2019;141;7S-47S.,ACCP9,在术后第3-6个月，我们推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林75-325mg/d+氯吡格雷75mg/d）优于单一抗血小板治疗（1A）。3-6个月之后，我们建议持续双联抗血小板治疗（低剂量的阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d）优于单一抗血小板治疗（2C）。12个月后，我们推荐单一抗血小板治疗优于持续的双联抗血小板治疗（1B）并长期使用。,置入药物洗脱支架的择期经皮冠状动脉介入治疗患者的抗栓建议,Chest2019;141;7S-47S.,我们推荐低剂量的阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d单一使用优于西洛他唑+以上药物（1B）我们推荐阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d优于双联抗血小板治疗中任一种与西洛他唑联合（1B）当对阿司匹林和氯吡格雷过敏或者不耐受时，我们建议西洛他唑100mg每日两次替代双联抗血小板治疗中低剂量的阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d任一种（2C）,行择期裸金属支架或药物洗脱支架置入术的患者的抗栓建议,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,静脉血栓栓塞高风险患者抗栓建议,ACCP9,对于有静脉血栓栓塞高风险且无高出血风险的普通患者和腹部盆腔手术患者（6%;Caprini评分,5）,应予以抗凝治疗。若存在低分子肝素和普通肝素使用禁忌或缺乏该药,我们建议低剂量阿司匹林（2C）,磺酰脲类肝素（2C）,或机械性预防-首选周期性充气加压（2C）,Chest2019;141;7S-47S.,接受髋部骨折手术治疗的患者抗栓建议,ACCP9,对于接受髋部骨折手术的患者,应予以抗栓预防治疗，且治疗时程不低于10-14日。我们推荐使用以下任一种治疗方法：低分子肝素、磺达肝素、低剂量普通肝素、华法林或阿司匹林（均为1B）,间歇性充气加压装置（1C）。,Chest2019;141;7S-47S.,接受髋部骨折手术治疗的患者抗栓建议,对于接受髋部骨折手术的患者,无论是否使用间歇性充气加压装置及其治疗时长，我们建议低分子肝素作为首选；磺达肝素，低剂量普通肝素（2B）,华法林或阿司匹林（2C）可作为次选。,ACCP,Chest2019;141;7S-47S.,接受全髋关节置换术或者人工全膝关节置换术治疗的患者抗栓建议,ACCP,对于接受全髋关节置换术或者人工全膝关节置换术的患者,应予以抗栓预防治疗，且治疗时程不低于10-14日。我们推荐以下任一种治疗方法：低分子肝素、磺达肝素、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量普通肝素、适量华法林、阿司匹林（1B），间歇性充气加压装置（1C）。,Chest2019;141;7S-47S.,接受全髋关节置换术或者人工全膝关节置换术治疗的患者抗栓建议,对于接受全髋关节置换术或者人工全膝关节置换术的患者,无论是否使用间歇性充气加压装置及其治疗时长，我们建议低分子肝素作为首选；磺达肝素、阿哌沙班、达比加群、低剂量普通肝素（2B）,华法林或阿司匹林（2C）可作为次选。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,行生物瓣膜置换术患者抗栓建议,对于行生物瓣膜置换术且为正常窦性心律患者，我们建议术后3个月内使用阿司匹林治疗（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,行主动脉瓣修复术患者抗栓建议,行主动脉瓣修复术的患者，我们建议小剂量阿司匹林50-100mg/d治疗优于华法林（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,行主动脉生物瓣膜置换术患者抗栓建议,对于窦性心律且无华法林治疗禁忌症行主动脉生物瓣膜置换术的患者，术后初始3个月内，我们建议使用小剂量阿司匹林（50-100mg/d）治疗优于华法林（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,行经导管主动脉生物瓣膜置换术患者抗栓建议,对于行经导管主动脉生物瓣膜置换术的患者，术后初始3个月内，应予以抗血小板治疗。我们建议阿司匹林（50-100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗优于华法林（2C）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,低卒中风险房颤患者抗栓建议,对卒中风险较低包括阵发性房颤在内的房颤患者（如CHADS2充血心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史评分=0），我们不建议抗栓治疗（2B）。对必须进行抗栓治疗的患者，我们建议首选阿司匹林（75-325mg/d）（2B），不建议抗凝治疗或阿司匹林联合氯吡格雷（2B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,卒中中危房颤患者抗栓建议,对卒中发生风险中度包括阵发性房颤在内的房颤患者（如CHADS2评分为1），我们推荐予以抗凝治疗（1B）。我们建议口服抗凝药物治疗或阿司匹林联合氯吡格雷（2B）优于阿司匹林（75-325mg/d）（2B）。对不适宜抗凝治疗的患者（除大出血以外的原因），我们建议采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗优于阿司匹林（2B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,卒中高风险房颤患者抗栓建议,对高度卒中风险包括阵发性房颤在内的房颤患者（如CHADS2评分=2），我们推荐抗凝治疗（1A）而非阿司匹林（75-325mg/d）（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷（1B）。对不适合或不同意抗凝治疗的患者（除大出血以外的原因），我们推荐采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗（1B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,二尖瓣狭窄房颤患者抗栓建议,对二尖瓣狭窄的房颤患者，我们推荐口服适量华法林（目标国际标准化比率达到2.03.0）而非阿司匹林（75-325mg/d）（1B）或阿司匹林联合氯吡格雷（1B）。对不适合或不同意华法林治疗的伴二尖瓣狭窄的房颤患者（除大出血以外的原因），我们推荐采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗而非阿司匹林（75-325mg/d）（1B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,发生急性冠脉综合征的卒中中高危房颤患者抗栓建议,对卒中发生风险中高危的房颤患者（如CHADS2评分=1或更高），若发生急性冠脉综合征且未置入冠状动脉支架，我们建议在最初的12个月内口服适量华法林（国际标准化比率达到2.03.0）联合一种抗血小板药物治疗而非双联（如阿司匹林联合氯吡格雷）或三联（如华法林，阿司匹林联合氯吡格雷）（2C）。建议12个月之后对房颤和稳定性冠心病患者进行抗栓治疗。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,对无症状的外周动脉疾病患者的抗栓建议,对于无症状的外周动脉疾病患者，我们建议小剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,对有症状的外周动脉疾病患者抗栓建议,对有症状的外周动脉疾病患者，我们推荐予以长期抗栓治疗：小剂量阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d（1A）。我们不建议这两种药物的双联治疗（2B）。我们亦不推荐抗血小板药物和中等强度的华法林联用（1B）。,ACCP9,Chest2019;141;7S-47S.,对有间歇性跛行且对运动治疗（且停止吸烟）效果不佳的患者，我们建议在抗栓治疗（阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d）基础上加西洛他唑（2C），我们不建议使用己酮可可碱，肝素，或前列腺素类治疗（2C）。,外周动脉疾病的抗栓建议,ACCP,Chest2019;141;7S-47S.,外周动脉疾病的抗栓建议,ACCP9,对于有症状的外周动脉疾病和严重下肢缺血/静息痛且不能行血管介入术的患者，我们建议在抗栓治疗（阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d）基础上加前列腺素类治疗（2C）。,Chest2019;141;7S-47S.,外周动脉疾病的抗栓建议,ACCP9,对于行经皮外周动脉血管成形术的患者，无论是否植入支架，我们推荐使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）长期治疗（1A）。对于行经皮外周动脉血管成形术且植入支架的患者，我们建议单一而非双联抗血小板治疗（2C）。,Chest2019;141;7S-47S.,推荐外周动脉搭桥术患者使用阿司匹林,ACCP9,我们推荐外周动脉搭桥术患者长期抗栓治疗：阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d（1A）。单一抗血小板药物治疗优于抗血小板药物联合华法林（1B）。对于使用人工血管进行膝下搭桥术的患者，我们建议氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林75-100mg/d治疗1年，且优于阿司匹林单一药物治疗（2C）。,Chest2019;141;7S-47S.,目录,ACCP9简介冠心病一级预防的抗栓建议冠心病患者的抗栓建议卒中患者的抗栓建议行手术治疗患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议PAD患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗,建议无症状性颈动脉狭窄患者使用阿司匹林,对于无症状性颈动脉狭窄患者，我们建议使用阿司匹林75-100mg/d（2B）。,ACCP,Chest2019;141;7S-47S.,推荐无症状性颈动脉狭窄患者使用阿司匹林,ACCP9,对于存在症状性颈动脉狭窄患者，我们推荐使用氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林-双嘧达莫缓释片（25mg/200mgbid）或阿司匹林（75-100mg/d）进行长期抗血小板治疗（1A）。我