肾上盏穿刺入路在PCN术的应用.ppt

经肾上盏穿刺入路在PCNL的应用,广东省中医院泌尿外科（广州中医药大学第二附属医院）王树声,PCNL常用入路,下盏中盏上盏多通道优劣?,关键因素,一个理想的通道:尽可能取净结石，尽量少的并发症，尽量少的手术时间。,怎样才能减少通道?,能一不二,能二不三.,.,肾上盏穿剌入路：第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石，合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏、中盏结石、部分鹿角形结石。肾上盏单个结石.,适应症：,适应症：,肾中盏穿剌入路：第3腰椎横突水平以上的输尿管上段结石，肾盂、肾下盏结石、部分鹿角形结石。肾下盏穿剌入路：肾盂、肾中上盏结石、部分下盏结石、中上盏部分鹿角形结石。,肾上盏穿剌,优势?劣势?,上盏经皮肾镜手术通道可行吗？,119例PCNL病人上盏中（下）盏多通道例数：16(13.4%)70(58.8%)33(27.7%)取净率：87.5%80%84.8%手术时间：86.8139.1134.9（min）NettoNRJr,IkonomidisJ,IkariO,etal.Comparativestudyofpercutaneousaccessforstaghorncalculi.Urology.2005Apr;65(4):659-62;discussion662-3.,119例PCNL病人：上盏中（下）盏多通道例数：16(13.4%)70(58.8%)33(27.7%)总并发症：25%21.4%45.4%胸腔并发症：2例(1.7%)（气胸和胸腔积液)NettoNRJr,IkonomidisJ,IkariO,etal.Comparativestudyofpercutaneousaccessforstaghorncalculi.Urology.2005Apr;65(4):659-62;discussion662-3.,上盏经皮肾镜手术通道安全吗？,不同路径PCNL的并发症比较,术后发热胸腔并发症术后出血,上盏入路（n=107)34%21%5%,下盏入路（n=51)25%2%6%,多通道（n=20)25%20%20%,ShiloY,KleinmannJ,ZismanA，etal.Comparativemorbidityfordifferentaccessesinpercutaneousnephrolithotripsy.Harefuah.2006Feb;145(2):107-10,166.,上盏穿剌方法,1.术前常规CT2.气管插管全麻3.术中C臂或B超“两点一角体表定位”,4.计划穿剌点的角度，入肾盏后的路线.尽量靠中线进入(后组肾盏).5.穿剌时让麻醉师将肺排空并停止呼吸机.6.用B超定位穿剌进入肾盏后最好用C臂确实可靠性.,7.穿刺角度尽量与肾盏平行(指向肾孟)肾后盏同轴方向,术前评估取净结石的可能性,我们的经验,2007年1月至2011年10月采用自创“两点一角”体表定位法行肾上盏穿刺建立通道行经皮肾镜碎石取石术116例，其中鹿角形结石82例，多发肾盏结石34例，合并输尿管上段结石16例，穿刺点选在第10或11肋间或12肋下。,结果：116例患者均1次成功穿刺进入目标肾上盏并建立碎石通道.I期将结石取净11例.气胸2例(07年出现).,典型病例汇报1,穿刺前定位,C臂体表定位引导下11肋间穿刺,穿刺成功,扩张，碎石,取尽结石,典型病例汇报2,上盏入路穿刺，易并发胸膜损伤,1、术中穿刺扩张损伤2、拔除肾造瘘管时损伤,注意避免气胸发生,术前细阅CT片决定穿刺点、角度，避开脏器。,注意气胸发生,术中:1.观察术侧肺部情况.2.尽量不在第十肋间穿刺.3.穿剌时让麻醉师将肺排空并停止呼吸.4.发现问题尽早行闭式引流.,拔管时注意,1、嘱患者深吸气末屏住呼吸时拔管.2、拔管后即刻用油纱或纱块加压包扎.3、注重胸肺情况.4、必要时完善胸片.,小结,1、经肾上盏穿刺入路PCNL适应于第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石，合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏、中盏结石、部分鹿角形结石。2、选择穿刺路径以肾后盏同轴方向为宜，对下盏鹿角形结石穿刺尽量靠中线进入.3、胸膜损伤可积极预防，如发生胸膜损伤，及时有