胸水待查精品课件.ppt

胸水待查？,1,.,患者来啦！,患者男性58岁主诉：咳嗽伴右侧胸痛半月余现病史：患者半月余前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，无明显咳痰，平卧转身时咳嗽加重，伴有右侧胸痛，程度不剧，深呼吸时明显。自测体温最高38.0，无盗汗，无恶心、呕吐，无咯血等情况，无双下肢肿胀，无关节疼痛。近日胸痛略有好转，但略感胸闷。,2,病历资料,检查B超“肝内高回声结节，血管瘤可能”。肺部CT“两中上肺多发纤维增殖钙化灶考虑。右侧胸腔大量积液，部分为包裹性积液，右下肺膨胀不全”。来我院拟“右侧胸腔积液”收治入院。患者发病来神志清，精神可，胃纳稍差，睡眠安，大小便无明显异常，体重无明显增减。,3,病历资料,既往史：患者过去体质一般。有肺结核史为既往肺结核30余年，未正规治疗。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；20余年前有右膝外伤术后；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。,4,病历资料,个人史：出生于*，并长期居住，小学学历。无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，饮白酒，每天100ml，已饮20年，未戒。有吸烟习惯，每天10支，已吸20年，未戒。无毒物及放射性物质接触史。婚育史：患者于27岁结婚，配偶身体健康。婚姻和睦。育有1子,体健。家族史：父亲因肺癌去世。母亲因宫颈癌去世。兄弟姐妹健康状况：1姐乳腺癌术后。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。,5,病历资料,生命体征：T:37.7P:96次/分R:20次/分BP:135/88mmHg神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，气管居中。双侧胸廓对称，呼吸运动均匀，右侧语颤减弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，四肢无浮肿，病理征阴性。,6,辅助检查,胸腔B超：左侧胸腔沿腋后线、肩胛下角线各肋间扫查，未见明显液性暗区。双侧胸膜未见明显异常增厚，彩色多普勒检查血流未见明显异常。右侧胸腔探查可见片状液性暗区，宽约13.6CM，定位见体表，进针约2.9CM,7,辅助检查,8,病历资料,初步诊断：右侧胸腔积液待查结核性胸膜炎？肺炎旁积液？恶性胸腔积液？,9,诊疗计划,接下来我们该做什么？,10,胸腔积液,胸腔积液（Pleuraleffusion）任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水Pleuraleffusionisnotadistinctdiseasebutitisanimportantandcommonpresentationofvariousconditions.Mostfrequentlyitisduetocardiacfailure,pneumonia,ormalignancy是多种疾病在胸膜的一种表现形式）,11,概述,内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25-30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病我国年发病数约672万掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理,12,胸腔积液产生机制1,正常胸腔内有13-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，其滤出和吸收呈动态平衡。任何病理原因导致其产生增加或吸收减少，均可产生胸腔积液。,协和呼吸病学,13,胸腔积液产生机制2,胸膜毛细血管静水压增高：（漏出液）充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉阻塞。胸膜毛细血管通透性增加：（渗出液）胸膜炎症，结缔组织疾病，肺梗死，胸膜肿瘤，膈下炎症。胸膜毛细血管胶体渗透压降低:（漏出液）低蛋白血症，肾病综合征，肝硬化，肾炎，粘液性水肿,14,胸腔积液产生机制3,壁层胸膜淋巴引流障碍：（渗出液）癌性淋巴管阻塞损伤所致：胸腔内出血，血胸，脓胸，乳糜胸（主动脉破裂，食管破裂，胸导管破裂）医源性,15,胸腔积液病因,CongestiveheartfailurePneumoniaLiverdisease(cirrhosis)End-stagerenaldiseaseNephroticsyndromeCancerPulmonaryembolismLupusandotherautoimmuneconditions,tuberculosispleuritis,16,明确积液存在：X线,少量的胸腔积液在X线胸片上见肋膈角变钝或填平,中等量胸腔积液X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。,大量胸腔积液X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵膈向健侧移位，患侧肋间隙增宽。,17,特殊胸腔积液X线表现,叶间积液：胸片见一梭形或纺锤形阴影,18,完善检查：明确积液存在,胸部CT:检出常规X线难以分辨的病变，显示肿块、结节，胸膜斑块，包裹性积液。胸腔B超检查：可发现少于150ml的胸水，复查对比方便,19,诊断方法,胸腔穿刺,20,胸腔积液分析,提供机会判断胸腔积液的原因胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊断胸腔积液的全面分析结合临床病史及症状体征，75%的患者得到病因诊断,21,胸腔积液检查内容1,一般性状：颜色黄色（深/浅）血性乳糜性脓性气味：腐臭味、氨味透明度细胞分类：细胞总数细胞分类淋巴细胞中性粒细胞嗜酸细胞,Figure：ColorAtlasandTextofClinicalMedicine,3rded.London,Mosby,2003,22,胸腔积液检查内容2,积液颜色提示诊断淡黄漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、外伤或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎脓性脓胸,23,胸腔积液检查3：生化,胸水蛋白质胸水LDH胸水腺苷酸脱氨酶（ADA）胸水胆固醇，胆红素胸水淀粉酶胸水葡萄糖检查乳糜定性,24,胸腔积液检查4：免疫和病理,胸水肿瘤标志物（CEA,CA125，CA199）胸水类风湿因子（RF）胸水免疫分型胸水找脱落细胞/细胞蜡块分析SLE：狼疮细胞,25,胸腔积液检查5：病原学检查,胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养,26,胸腔积液病因诊断程序,根据病史特点和体检体征判断胸穿抽液：首先判断渗出液和漏出液如果为漏出液，胸水无需进一步检查；病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等如果为渗出液：需要进一步检查胸水明确原因,27,渗出液VS漏出液,这不是件容易的事！,28,漏出液和渗出液的鉴别1,传统标准外观李凡他试验：阳性细胞数：500*10E6/L比重：1.018蛋白含量：25-30g/L,29,漏出液和渗出液的鉴别2,Light标准1.胸液/血清蛋白质比率0.52.胸液/血清LDH比率0.63.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液,30,漏出液和渗出液的鉴别3,几项研究对比Light标准和其它标准，Light标准最好，诊断渗出液的正确度98%，漏出液77%临床判断为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度（梯度12g/l渗出液）蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇或胆红素浓度胸腔积液/血清胆红素比例：0.6胆固醇浓度1.56mmol/L,31,漏出液和渗出液的鉴别4,漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症,评论利尿可致假性渗出液往往同时有腹水双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿*,*卧位患者注意身体低垂部位,32,漏出液和渗出液的鉴别5,漏出液尿胸肺不张缩窄性心包炎上腔静脉阻塞,评论同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加双侧积液急性高静脉压,33,渗出液的烦恼,34,渗出性胸腔积液的病因,哈里森内科学第15版p1866,35,胸水葡萄糖1,葡萄糖降低定义60mg/dl(3.33mmol/L)；积液/血清0.5类肺炎性胸积液明显降低降低越多患复杂性胸积液可能性越大40mg/dl，肋间插管引流指征类风湿性疾病42%10mg/dl，78%1.0胰腺疾病机制：1.胰酶与膈肌的直接接触2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管4.液体从后腹膜进入纵膈,38,胸水淀粉酶2,急性胰腺炎早期正常；随时间升高胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高,39,红细胞,血性胸腔积液（HCT1%，无意义）RBC大于100*10E9/L创伤肺栓塞（HCT50%外周血）血胸,40,淋巴细胞,大于50%淋巴瘤其他恶性肿瘤慢性感染：结核、真菌结节病,41,嗜酸性粒细胞,10%胸膜腔内积气胸膜腔内积血药物诱发的胸腔积液(丹曲林、溴隐亭等）恶性肿瘤寄生虫（肺吸虫等）,42,腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA45U/L甘油三脂：乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多(1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。,43,其他重要检查1,内科胸腔镜仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高安全、少并发症可行胸腔内治疗敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层。,44,其他重要检查2,闭式胸膜活检纤支镜外科胸腔镜,45,辅助全身检查,血常规（白细胞及分类、血色素）血生化（蛋白、胆固醇、胆红素、心肌酶谱）血沉，C反应蛋白肿瘤标志物PPD试验Tspot检查BNP、ANA、ANCA、抗环瓜氨酸肽抗体特殊检查：心超、妇科B超、PET/CT等,46,非特异性胸腔积液,临床上平稳无明显体重下降PPD试验阴性体温低于38胸腔积液中淋巴细胞95%胸腔积液的量单侧胸腔50%（仍需随访）,47,我们的患者怎么样？,入院后辅助检查：血常规：WBC5.910E9/L，N72.0%，L16.5%，E0.3%，Hb131g/L，HCT39.1%，PLT29410E9/L血生化：正常范围（总蛋白70.9g/L、LDH245U/L）RF+超敏CRP+CCP：抗环瓜氨酸肽抗体7.0U/ml，C反应蛋白15.7mg/L，RF20.0U/ml血沉：65mm/1小时血肿标：正常范围,48,胸腔穿刺检查,胸水常规：外观黄色，清晰度混浊有凝块，红细胞+/HP，脓细胞+/HP乳酸脱氢酶测定（胸水）：LDH475.00U/L总蛋白测定（胸水）：蛋白43.54g/L初步结论：渗出液or漏出液？,49,胸水检查,腺苷酸脱氨酶（ADA）36.0U/L结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌胸水CEA:0.7ng/ml胸水培养：细菌培养阴性胸水结核培养：未回胸水找脱落细胞3次：阴性,50,补充辅助检查,PPD试验：1:200013mm1:100009mmTspot检查：混合淋巴细胞培养有反应，TB群体反应抗体检测有反应，MTB抗原ESAT-619，MTB抗原CFP-1020TSPOT结论阳性。,51,完善检查,纤支镜检查：两侧支气管均通畅，未见新生物。,毛刷，肺泡灌洗液找脱落细胞：阴性，找抗酸杆菌：阴性,52,胸腔镜检查,右侧壁层胸膜多发小结节伴大量胸腔积液。病理活检：（右侧胸膜）肉芽肿性炎抗酸杆菌（+）,53,诊断及治疗,右侧胸腔积液：结核性胸膜炎予HRZE抗结核治疗并随访随访体温好转，复查胸水逐渐吸收,54,临床最常见的胸腔积液特点,55,结核性胸膜炎,多见于青壮年可伴有结核中毒症状胸膜易粘连，胸水易包裹胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞5，ADA45U/L，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低，仅约20。胸膜活检阳性率：60%80%PPD皮试强阳性TSOPT阳性抗结核治疗有效,56,恶性胸腔积液,多见于中老年可有胸痛，咳嗽，痰血等症状，伴消瘦等可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增长迅速胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发病灶,57,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血WBC及中性粒细胞计数升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值降低,涂片或培养可发现细菌LDH增高，脓胸时有CEA升高脓胸:积液为脓性,极易形成包裹,58,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,否：漏出液,诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH,符合1条及以上：渗出液,治疗：心衰、肝硬化、肾病等,1胸水/血清蛋白0.52胸水/血清LDH0.63胸水LDH2/3