医师执业注册申请审核表(样表).doc

.医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间: 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别贴近期二寸免冠正面半身照出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史（盖体检医院公章）身高 厘米体重 千克眼裸眼视力左右医师意见：签名： 年 月 日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见：签名：年 月 日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年 月 日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 外科皮肤淋巴结医师意见：签名： 年 月 日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查 附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：体 检 结 果结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 8、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明： 体检医院盖章 主检医师签名： 年 月 日用 人 单 位 意 见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖章负责人签名： 年 月 日 注： 1、体检医院为二级以上综合医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄