常用出凝血指标的临床意义.ppt

常用出凝血指标的临床意义,人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。此时，机体将通过一系列复杂的生理性反应使出血停止，此即止血止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应因止血机制异常而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病,血管壁的止血作用示意图,血小板止血功能,粘附功能当受损内皮下成分暴露时，血液中vWF与内皮下成分和血小板GP-复合物结合，导致血小板粘附反应聚集功能在Ca2+存在的条件下，激活的血小板以其GPb和a与Fg结构中RGD肽和链12肽结合，血小板发生聚集,释放反应在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放（分泌）反应促凝功能PF3参与因子a-a-Ca2+复合物和因子a-a-Ca2+复合物的形成；血小板受ADP或胶原刺激时，CPFA（接触产物生成活性）从血小板膜磷脂成分中释出，促进因子的活化；胶原诱导的凝血活性（CICA）激活因子，参与内源凝血途径；血小板激活时，颗粒中所含的F、Fg和F等均可释至血浆，参与凝血过程,血块收缩功能血小板具有使血块收缩的作用，血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合维护血管内皮的完整性,血液凝固机制,凝血因子特性,（一）依赖维生素K凝血因子包括F、和，其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的-羧基谷氨酸残基，在肝脏合成中必须依赖维生素K。（二）接触凝血因子包括经典F、和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。,（三）对凝血酶敏感的凝血因子包括F、和，它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感。（四）其他凝血因子因子（组织因子，TF）因子（钙离子，Ca2+）,抗凝系统的组成及作用,一、抗凝血酶-（AT-）,是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75AT-生成于肝脏及血管内皮细胞主要功能是灭活FX及凝血酶，对其他丝氨酸蛋白酶如F、纤溶酶等亦有一定灭活作用其抗凝活性与肝素密切相关,二、蛋白C系统,蛋白C系统由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，现证实它是内皮细胞表面的凝血酶受体凝血酶与内皮细胞表面的TM以1：1形成复合物，裂解PC，使之活化（APC），APC以PS为辅助因子，通过灭活因子及因子而发挥抗凝作用,三、组织因子途径抑制物（TFPI）,为一种对热稳定的糖蛋白。内皮细胞可能是其主要生成部位。TFPI的抗凝机制：有直接抗FX作用；在C2+存在的条件下，有抗TF/F复合物作用。,四、肝素,硫酸粘多糖物质抗凝作用主要表现为抗FX及凝血酶抗凝机制与AT-抗凝机制密切相关：肝素与AT-结合，致AT-构型变化，活性中心暴露，变构之AT-与因子或凝血酶以1：1结合成复合物，使上述两种丝氨酸蛋白酶灭活肝素还有促进内皮释放t-PA，增强纤溶活性等作用。,纤维蛋白溶解系统组成与激活,纤溶系统主要组成,纤溶酶原（PLG）：为一种单链糖蛋白，纤溶酶的作用：降解Fg和Fb;水解多种凝血因子t-PA：为人体内主要的纤溶酶原激活剂，主要在内皮细胞合成尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）：亦称尿激酶（UK），主要存在形式为前尿激酶（pro-UK）和双链尿激酶（tcu-PA）纤溶酶相关抑制物：主要包括纤溶酶原激活抑制物（PAI）、2-纤溶酶抑制剂（2-PI）、1-抗胰蛋白酶、2巨球蛋白（2-AP）等数种。有抑制t-PA、纤溶酶等作用,纤溶系统通过两条途径激活：,内源性途径：这一激活途径与内源性凝血过程密切相关。当F被激活时，前激肽释放酶经F作用转化为激肽释放酶，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，致纤溶过程启动。外源性途径：血管内皮及组织受损伤时，t-PA或u-PA释入血流，裂解纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，导致纤溶系统激活。,出血性疾病的临床与实验诊断,出血性疾病的诊断，必须根据病史、临床表现和实验室检查结果，综合分析才能肯定。,临床诊断,遇有出血症状的患者，诊断的第一步是弄清出血是局部原因引起的，还是由于止、凝血功能障碍，病理性抗凝物质，纤溶亢进所致。因此，必须尽力寻找可以引起出血的局部原因。在下列情况下，应考虑出血性疾病所致出血。,不能单纯用局部原因来解释的出血，如严重的牙龈出血、鼻出血而局部只有轻微炎症。有可以引起出血的基础疾病，如肝脏病、尿毒症、结缔组织病。以往有出血史，尤其是自幼即有出血史。有家族出血史。多处出血。,初步诊断,确定为出血性疾病后，应进行初步分类诊断，此一步主要通过详细的病史、临床及筛选试验完成。要求基本确定是血管性、血小板性、凝血障碍性或其他类疾病。,常见出血性疾病的临床特征,出血性疾病的实验室诊断,出血时间（BT),指测定皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需要的时间，BT反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用，包括血小板粘附、活化、释放及聚集等反应参考值6.92.1minBT延长血小板数量及质量异常；VWD、FIB等凝血因子缺陷；血管疾病BT延长高凝状态、血栓形成,血小板计数,血小板减少生成减少、破坏过多、消耗过多血小板增多原发性血小板增多症、急性大出血、脾切除术后等,活化部分凝血活酶时间（APTT)及凝血时间,测定内源性凝血系统参考值APTT374sAPTT延长凝血因子缺乏，纤溶活性增强，血循环中有抗F抗体、F抗体等抗凝物质APTT缩短高凝状态、血栓性疾病,凝血酶原时间（PT),PT测定外源性凝血系统参考值121s凝血酶原时间比值PTR=患者PT/所测正常参比血浆PT参考值1.000.05国际正常化比值INR=PTRISI参考值因国际敏感度指数（ISI)而异,PT延长凝血因子缺乏，纤溶活性增强，血循环中有抗F、F抗体、肝素等抗凝物质、肝脏疾病PT缩短口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病、F缺乏口服抗凝剂的监测中国人INR在1.52.5,凝血酶时间（TT),参考值1618sTT延长肝素或肝素类抗凝物质存在无（低）纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FDP增多,纤维蛋白原(FIB),参考值24g/LFIB增高糖尿病、急性心梗、妊娠晚期、尿毒症、败血症、恶性肿瘤等FIB减少DIC、重症肝炎、肝硬化、溶栓治疗等,纤维蛋白（原）降解产物（FDP),参考值阴性原发性纤溶亢进时、FDP明显增高DIC、高凝状态、肝栓塞、恶性肿瘤、溶栓等,D二集体,意义同FDP,血小板功能分析仪,血小板功能分析仪（PFA-100)模仿体内血管损伤时的止血条件，在一定的血流切变率作用下，血小板与胶原粘附并进一步活化与聚集PFA-100反映了初期止血过程，可以替代BT,血