四大穿刺术ppt课件

胸腔穿刺术,1,目的：胸膜腔疾病的诊断与治疗部位：胸膜腔,2,诊断性穿刺胸腔积液性质待定胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能气胸影响呼吸功能者脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者,适应症,3,病情危重有严重出血倾向大咯血穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏,禁忌症,4,术前胸部X线和B超检查器械与药物准备,术前准备,5,体位,坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂,6,穿刺部位,叩诊实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第56肋间穿刺。,B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。,7,操作步骤（一）,戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包常规消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针,8,操作步骤（二）,术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息,9,气胸穿刺术穿刺部位,第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处（X线）。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。,10,注意事项（一）,术前谈话，取得配合。严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，宜慎重。穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。,11,注意事项（二）,穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,12,注意事项（三）,抽液不可过多过快，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。,13,注意事项（四）,术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1。抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。,14,骨髓穿刺术,15,检查内容：包括细胞学、原虫和细菌学等,16,各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。,适应症,17,血友病及严重凝血机制缺陷障碍,禁忌症,18,髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄、腰椎棘突:,穿刺部位选择,19,胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。,穿刺体位,20,操作步骤（一）,戴口罩和无菌手套，常规消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。,21,操作步骤（二）,用干燥注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。,22,注意事项（一）,术前谈话，取得配合穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少,23,注意事项（二）,穿刺位置不佳，未达到骨髓腔针管被皮下组织或骨块阻塞某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞性白血病等）,24,注意事项（三）,骨髓液抽取后应立即涂片。多次干抽时应进行骨髓活检。术后应压迫止血,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止术后3日内,穿刺部位勿用水洗，防止感染,25,腹腔穿刺术,26,意义：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因，或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。常用穿刺点：内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。,27,适应症,明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物,28,禁忌症,严重腹胀或肠麻痹此类病人肠管扩张。广泛腹腔粘连伤员既往有腹腔严重感染腹膜炎、腹腔结核、或腹腔手术史。疑有卵巢囊肿或多房性包虫病。肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。,29,操作方法,嘱患者排空膀胱后平卧或半卧位，取左下腹脐与耻骨连线中点为穿刺点，用消毒液和酒精消毒，在无菌操作下，在穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层，对诊断性腹腔穿刺，将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层（可感到阻力突然消失），缓慢抽出液体，根据需要送检细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或培养。,30,注意事项（一）,术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，立即停止操作，并进行适当处理。放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。,31,注意事项（二）,术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。,32,腰椎穿刺术,33,适应症,脑和脊髓炎症性病变的诊断脑和脊髓血管性病变的诊断区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变气脑造影和脊髓腔碘油造影早期颅高压的诊断性穿刺鞘内给药蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状,34,禁忌症,重度心肺功能障碍的患者应避免接受腰椎穿刺；包括有脑疝形成征兆的患者、因颅内压升高导致初期脑疝形成的患者、颅内压有可能升高和有局灶性神经系统症状的患者。重度凝血障碍,35,体位,侧卧于硬板床，背部与床面垂直，使患者头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增加棘突间的间隙。患者为坐位时，腰椎应与桌面垂直，当患者为侧卧位时，腰椎应与桌面平行。,36,定位,在两侧髂脊上缘之间划一条线，与经过L4棘突的中线相交。在L3与L4或L4与L5之间的间隙进针，因为这些位置点位于脊髓终末段的下方。医师应在消毒皮肤和注射局麻药之前摸清界标，因为这些操作有可能使界标模糊不清。使用皮肤标记笔标出正确的位置。,37,操作步骤（一）,穿刺前准备医师带上消毒手套后，消毒皮肤，铺巾止痛和镇静2%利多卡因逐层浸润麻醉，也可以使用全身镇静药和止痛药。,38,操作步骤（二）,左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直方向缓慢刺入，针尖可稍倾向头部方向，穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间，当感觉两次突破感后将枕芯慢慢拔出，可见脑脊液流出。成人一般进针深度4-6cm，儿童2-4cm,39,操作步骤（三）,接测压管测初压，撤去液压管，收集脑脊液2-5ml送检，再次接上测压管测末压抽液完后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定，术后去枕平卧4-6小时,40,注意事项（一）,严格掌握禁忌症。凡疑有颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑地先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。,41,注意事项（二）,放脑脊液速度不宜快，一般10-15滴/分，正常颅压病人一次放脑脊液不超过5ml，以防脑疝形成针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以