冠心病诊治的常见误区.ppt

冠心病诊治的常见误区,李建美,病例资料,患者男，24岁，因突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。,辅助检查：,1.入院ECG示：窦性心动过速,V1-V5ST段抬高0.1-0.5mv2.心肌酶示：CK：652UL;CK-MB:91UL3.血脂:正常4.心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低，室壁运动异常，EF:35。,诊疗经过,1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速心功能级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。,冠脉造影（RCA）,冠脉造影（LCA）,问题,1、入院诊断是否错误？2、根据目前临床资料，您的诊断？,目前针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？,1、临床典型心绞痛症状及ECG改变2、活动平板检查3、冠状动脉造影4、多层（多排）CT5、血管内超声（IVUS）,冠心病心绞痛的典型特点：,诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累后出现）。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，也有少数出现腹痛、牙痛。性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。持续时间及缓解方式：115分钟，多为35分钟。如15分钟，应考虑AMI或AMI前表现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含服硝酸甘油可缓解。,心绞痛疼痛的常见部位,不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。,因此，心绞痛主要靠详细而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。,心绞痛的诊断,心肌梗死诊断,确诊冠脉造影解剖部位及程度冠脉血流情况血管内超声病灶性质病变血管腔内解剖临床三项典型胸痛不明原因休克及严重心律失常心电图改变：STEMI及NSTEMI心肌酶,一.冠脉造影正常排外,冠心病,存在问题,冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“IVUS”检查，可发现冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。,（）冠状动脉病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血栓形成（如血液高凝状态）；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状动、静脉瘘或心肌桥。,冠脉造影正常AMI的可能病因,冠脉造影正常AMI的可能病因,（二）冠状动脉病变1、血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或经溶栓后再通）,体会：,年轻人，无冠心病易患因素，冠脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛、不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血系统活化致血栓形成。冠脉痉挛通常由劳累、激动等应激因素或大量吸烟所致（患者在AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失亲人等应激状态）。,不稳定斑块严重狭窄,心梗或死亡在初发冠心病中的比率,LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998,狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系,三.心律失常冠心病,1.早搏:1-hHolter1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性：32%冠心病女性：49%24-hHolter1室性早搏1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60%健康老年人：84%,Framingham心脏研究,2.心房颤动:,冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,四.心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,五.CK升高心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因,病例1多发性肌炎误诊为急性心肌梗死,女，45岁无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG无ST段抬高心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗后，病情缓解,CK升高心肌梗死,病例2干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死,男，20岁无诱因发热1天入院T39ECGST段抬高0.10.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCGEF70%，未见节段性室壁运动异常CAG冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,病例3服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死,男，71岁因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗术后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT检测阴性ECG无动态改变停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围,六.胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,有助于鉴别胸痛原因的几个问题,七.ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物,Framingham心脏研究,女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作CAG：正常,ST-T异常冠心病,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常冠心病,仅根据心电图误诊心肌梗死,男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变,早期复极综合征,LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECGST-T变异大,ST-T异常冠心病,特殊人群,女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选,运动心电图不同人群价值不同,运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高,1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者都适合,运动心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃,运动心电图有定位诊断价值吗？,病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗？,运动后,运动前,左冠正常右冠严重狭窄,运动心电图有定位诊断价值吗？,冠心病治疗中的误区,-受体阻滞剂使用率仍低,中国急性心肌梗死临床诊治情况调查（全国近2,000家医院调查结果）,35.3,43.0,-受体阻滞剂使用率（%）,心梗后二级预防住院期,急性心肌梗死住院期,-受体阻滞剂使用剂量不足,美托洛尔剂量（/日）100mg使用比率（%）58.835.2%0.7%指南推荐使用剂量美托洛尔50-200mg/日,中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查（全国近2,000家医院调查结果）,CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南,无并发症AMI不必卧床,床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床,心脏事件0.03%非致死性MI0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%,AMI7天后运动试验的安全性,-受体阻滞剂耐受性没有种族差异,研究期间口服药提前终止率（%）研究名称倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI15.313.8CCS-213.58.0两项研究所用的剂量均为200mg,禁用于：收缩压90mmHg严重心动过缓(HR50bpm)慎用于：下壁和右室心肌梗死患者,ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarction,AMI不都适合使用硝酸类药物,平均压80mmHg时，可使MI面积,AMI不都适合使用硝酸类药物,Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919,MAP80mmHg,MAP80mmHg,CK-心梗面积,P200mg/dl或HDL-C40mg/dl）4.急性冠脉综合征,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,使用他汀治疗达标,根据我国“血脂异常防治建议”（1997）标准血脂控制达标率仅为26.5,2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查,使用他汀治疗达标,治疗达标停用他汀,他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用他汀类药物一般不必减量,未使用他汀类药物的原因,北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者258例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：,冠心病阿司匹林使用率仍低,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%*,*IMS:diaryinShanghaiin2003*CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress,症状缓解停用阿司匹林,P=0.001,FerrariEetal.JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9,ST段抬高急性冠脉综合征发生率,长期阿司匹林出血率升高,小剂量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,WomensHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,P=NS,出血性卒中,胃肠道不良事件,小剂量：75-150mg首剂：300mg服用时间：没有特殊要求,冠心病阿司匹林使用的具体方法,PCI正成为冠心病的首选治疗方式,大部分患者可采取PCI治疗ACS的首选血运重建措施择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证,血管重建术后冠心病治愈,冠心病药物使用率（%）,P0.001,刘晓惠等,DESIRE注册研究,戒烟对中国老年人的益处总死亡危险56%冠心病93%,戒烟亡羊补牢，犹未为晚,戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究(何耀等AnnalsEpidemiol2002，),我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟，会促进死亡,冠心病治疗不能只救不管,主要的二级预防包括:他汀阿司匹林ACE-I受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药,逆转斑块，防病变,逆转左室重构，防心衰,防血栓,防猝死,冠心病治疗不能只救不管,二级预防的目标：三达标血压达标血糖达标血脂达标,冠心病治疗不能只救不管,血糖达标三步曲：问糖尿病病史查空腹血糖查餐后2小时血糖,术后更应重视二级预防改善高危因素,戒烟体育锻炼健康饮食健康的心态,冠脉血运重建术治愈冠心病,5百万年50年,体育锻炼体能训练,禁忌大运动量的项目（长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）禁忌参加有竞争性的体育活动禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）,运动,唱歌跳舞有益身心漫步