神经外科麻醉常见问题与处理ppt课件

神经外科麻醉,临床常见问题与处理,1,神经外科20年重要进展,裸眼,显微,微创,解剖学模式,神经功能保护,神经影像学、生理学、药理学发展麻醉学与神经外科学发展相辅相成4,2,麻醉的目标,Akinesia(immobility),制动/无体动,Amnesia/hypnosis,遗忘/催眠,麻醉的全部？,“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”,-刘进,3,神经外科麻醉管理相关问题,呼吸管理,液体治疗,激素应用,维持脑血流保证脑灌注,降低颅内压麻醉方法,循环管理,并发症防治,4,一、血压与循环管理,5,病例：颅脑创伤,6,9,7,颅脑创伤：血压调控,脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被,动同步改变：维持CPP在50-70mmHg,高血压：Cushingreflex，不必纠正低血压：SBP90mmHg，尽早纠正,新福林,去甲肾上腺素多巴胺,12,8,颅脑肿瘤/SAH：血压调控,维持/恢复有效循环血量,合理选择血管活性药物,新福林、去甲肾、多巴胺尼莫地平、佩尔地平,避免血压剧烈波动,可能发生急性脑膨出、脑出血药物控制（SBP180mmHg）,13,9,闭塞性脑血管病：血压调控,麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力,侧枝循环良好，血压维持在术前范围内侧枝循环很差，基础血压上提高20%？,颈动脉内膜剥脱术（CEA）,术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林）术后使用药物控制(SBP150mmHg)，避免脑出血、NPPB,术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2,10,FlexmanA,DonovanA,GelbAW.AnesthesiologyClinics.2012;30:175,急性脑卒中：血压管理,急性脑卒中诊断后尽早监测,血流动力学,液体治疗配合血管活性药使用，维持SBP140-180mmHg，DBP105mmHg，避免诱导期SBP140mmHg,血管再通后血压管理与神经,科和介入治疗医师沟通,rtPa-重组组织型纤溶酶原激活剂，它可以激活纤溶酶原从而溶剂热血栓，是溶栓领域常用药，更多用于导管相关性血栓形成,11,病例：脑心综合症,12,脑心综合征：处理原则,原发病（TBI、SAH）救治,保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂,对症治疗,13,二、气道与呼吸管理,14,保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸,物的吸引与灌洗,确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插,管，呼吸支持治疗,颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤,颅脑创伤,15,病例：颈椎骨折,约1%-3%闭合性颅脑损伤合并颈椎骨折（75%发生发生于C3-C7）,放射学检查包括前后位、,侧位、齿状突的张口位,法制颈椎骨折、脊髓损伤,的进一步加重,16,颈椎骨折:气管插管,不能除外颈椎骨折时，推荐,使用颈托,助手一，轴线固定脊椎，使,枕骨紧贴背板,助手二，下压环状软骨保留颈托或其后半部,HastingsRH56:221-6.,18,过度通气降低颅内压,PaCO2,pH,脑血管扩张，,CBF,pH,脑血管收缩，,CBF,PaCO21mmHg，,CBF2-4%,19,临床应用,短时使用预防使用,24hr内控制目标PaCO235mmHg,适度使用30-35mmHg严密监测PaCO25cmH2O肺复张手法（RM）,避免长时间吸入高浓度氧,FiO240-60%,28,22,气管插管时口腔粉红色泡沫样粘液,病例：TBI-肺水肿,插管后双肺布满湿罗音导管内不停流出粉红色液体，SpO285-92%,23,神经源性肺水肿（NPE）,流行病学,颅内出血(包括SAH)：71%颅脑创伤(TBI)：1%癫痫：2%,病死率：60%-100%,发病机理：机制不清,血流动力学说冲击伤理论,肺毛细血管渗透性学说,24,NPE：治疗,积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低,颅内压,呼气末正压（PEEP）从35cmH2O开始,至满,意氧合水平,一般15cmH2O,25,三、液体治疗与监测,26,血管内外水分布：渗透压,血浆,组织间液,晶体渗透压(Kpa)胶体渗透压(Kpa)总渗透压(Kpa),724.13.1727.2,723.30.53723.8,血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用血浆与组织间液的渗透平衡取决于毛细血管壁两侧的静水压、胶体渗透压、毛细血管通透性,27,基本原则,维护循环血容量稳定,多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖,维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低,钠离子不能通过血脑屏障,配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，,维持CPP50-70mmHg以上,28,平衡液,平衡液,病例：代偿性高血压掩盖血容量不足甘露醇,29,预先容量补充,平衡液,平衡液,琥珀酰明胶,甘露醇,30,0.9%NaCIRingerslactate,胶体液,晶体液葡萄糖,血制品Wholeblood,天然胶体Albumin,人工胶体GelatinDextranHESVoluven,PRBCFFPPlasmaproteins,液体种类的选择,31,液体种类小结,晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？,葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤林格式液：渗透浓度272275mM生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水优于林格氏液,胶体：人工胶体?,胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障,32,液体治疗：监测,无创监测指标,HRNIBPSPO2尿量颈静脉充盈度皮肤色泽和温度,有创监测指标,CVPIABPPAWPEDVSVV(FloTrac),实验室指标,Hb、Hct血气、电解质血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能,UCG，TEE临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断,33,液体治疗的动态指标,每搏输出量变异度,(strokevolumevariation，SVV),收缩压力变异,(systolicpressurevariation，SPV),脉搏压力变异,(pulsepressurevariation，PPV),34,四、糖皮质激素使用,35,糖皮质激素,减少液体渗出（血管源性脑水肿）,稳定血脑屏障,抑制炎症反应,维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）,稳定神经细胞亚膜的结构,维持能量代谢和离子转运,36,对照组甲强龙组：负荷量2g；维持量0.4mg/hr，持续48hLancet2004;364:1321Lancet2005;365:1957,CRASH研究CorticosteroidRandomisationAfterSignificantHeadInjuryISRCTN7445979710,008例脑外伤GCS14多中心RCT研究,37,神经外科：糖皮质激素应用指南,颅脑创伤：,不推荐颅脑外伤后常