江苏大学临床医学院肺部检查视触叩.ppt

第三节肺部检查lungexamination（视、触、叩）江苏大学附属医院,第三节肺和胸膜,视诊呼吸运动呼吸频率呼吸深度的变化呼吸节律,第三节肺和胸膜,1.正常呼吸运动健康人在平静状态下，呼吸运动稳定而有节律。,呼吸运动,正常的吸气运动是主动运动，膈肌和肋间肌收缩使胸廓扩大。呼气运动是被动运动，膈肌和肋间肌松驰后，肺和胸廓的弹性回缩力使胸廓缩小。吸气时可见到肋骨前部向上外方移动，腹部向外隆起。呼气时则可见到肋骨向下内移动，腹部回缩。,腹式呼吸以膈肌运动为主引起的呼吸运动为腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的动作较明显，见于儿童和成年男性。胸式呼吸以肋间肌运动为主引起的呼吸称胸式呼吸，胸廓的动作明显，见于成年女性。,2.呼吸减弱或消失,局限性呼吸运动减弱或消失见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。,一侧呼吸运动减弱或消失见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹等。,3.呼吸运动增强,双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动增强见于代偿性肺气肿等。,4.呼吸困难,吸气性呼吸困难可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。,见于气管支气管异物及喉水肿等。,呼气性困难呼气时间延长，呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等见于阻塞性肺气肿，支气管哮喘发作时等。,呼吸困难的体位因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸。,端坐呼吸的患者,呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状,5.呼吸运动形式的变化,胸式呼吸减弱腹式呼吸增强见于胸部及肺部疾病如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等。腹式呼吸减弱胸式呼吸增强见于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量积液、腹腔内巨大肿物、肝脾肿大以及妊娠后期。,Litten现象,观察方法：被检查者仰卧，足朝光源，头侧的其他光源皆遮蔽。检查者背光坐于病人身边，观察其胸前壁两侧第9、10、11肋间，可见一条横行狭窄阴影，称膈波影。膈波影在吸气时下降，呼气时上升而回归原位。,又称膈波影，是膈运动在体表的映影。,膈波影在胸部两侧较清楚，瘦弱者较易看到。膈波影吸气与呼气间的上下波动范围约6cm（约2肋间）；深呼吸时可达9cm。Litten现象的临床意义与肺下界移动度相同。,呼吸频率,正常成人静息状态下，呼吸频率为1618（20）次分，与脉搏的比率为1：4。体温每升高1呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次分，随年龄增加而减少。,呼吸过缓呼吸频率小于12次分称为呼吸过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。,呼吸过速呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,呼吸深度的变化,呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。,呼吸深快见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。,呼吸深而慢酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。,呼吸节律,正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。常见的呼吸节律改变有：,潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸）一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。,间停呼吸（Biots呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。,这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。,这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。,双吸气（抽泣样呼吸）表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。,抑制性呼吸呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气动作突然中断，呼吸一般较正常浅而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症、精神紧张等功能性疾病。,触诊,胸廓扩张度语音震颤（触觉语颤,语颤）胸膜摩擦感,二、触诊,即呼吸时的胸廓动度。胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。双侧廓扩张度减弱见于肺气肿。,胸廓扩张度,语音震颤（触觉语颤,语颤）,语音震颤是当被检查者发出声音时，声波自喉部沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，所引起共鸣的振动，可由检查者的手触动及，又称触觉震颤或语颤。,正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。一般说，女性的声音较弱而音调高，语颤则较男性弱；成人较儿童强；肥胖者较瘦者弱。,语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。,在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。前胸上部较下部强，因为上部距声带近。后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。,2.语颤的病理变化,语颤减弱或消失肺泡含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液和积气；严重的胸膜肥厚粘连；胸壁皮下气肿。,语颤增强肺泡内炎症浸润形成肺组织实变，如肺炎的实变期及肺梗塞；肺组织内有靠近胸壁的大空洞，见于肺结核空洞、肺脓肿空洞等。,胸膜摩擦感,胸膜炎症时，脏层和壁层胸膜可因纤维蛋白沉着而表面粗糙，在呼吸时两层胸膜相对运动产生摩擦，在胸壁触诊可到胸膜摩擦产生的振动，有如皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。,呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。,胸腔积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。,摩擦感最易触动及和听到的部位,胸膜摩擦感检查方法,两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。,双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次。,气体通过气管、支气管内的粘稠渗出物时或通过狭窄的气管、支气管时，亦可能产生一种震颤传至胸壁，触诊时感觉为振动感。振动感应与胸膜摩擦感相鉴别。振动感在患者咳嗽后消失，而胸膜摩擦感在咳嗽后仍存在。,三、叩诊,用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊方法将在实验课上学习，并进行练习。,叩诊方法,影响胸部叩诊音的因素,1.胸壁组织的厚度皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。,2.胸壁骨骼的改变肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。3.胸腔积液影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。,4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的音调低.,正常胸部叩诊音,1.正常肺部的叩诊音为清音。清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。,2.胸部叩诊音的生理变异,肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。,右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；浊音的声音短、声调高、响度弱。第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音；实音为高度的浊音-最浊的浊音。后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。,前胸左下胃泡区的叩诊音呈鼓音；鼓音为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。,肺的定界叩诊,在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约46cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。,1.肺上界,肺上界,Kronig峡，前,Kronig峡，后,肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少）和肺尖胸膜增厚。,肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。,Kronig峡缩小，右,2.肺前界正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音（实音）界。,肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第46肋间与胸骨旁线（胸骨线与锁骨中线的连线中点）相重叠。,左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。,左、右肺前界之间的浊音区缩小，见于肺气肿。,3.肺下界正常人的肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线的位置为第6、8、10肋骨。,正常人肺下界的位置因体型、发育等生理因素的差异而有不同，如：肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；妊娠后期可升高一肋间隙。,4.肺下界的移动范围,肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。正常两侧肺下界上下移动范围：,深呼吸时肺下界向上、向下各移动34cm；正常人肺下界移动的范围为68cm。,肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减弱，见于：肺组织弹性减弱，如肺气肿等；肺组织水肿和炎症；,1平静呼吸时肺下界深吸气时肺下界深呼气时肺下界,肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；局部胸膜粘连；大量腹水，腹腔巨大肿物；膈粘连、膈麻痹；胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。,胸部的异常叩诊音,正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改变。异常叩诊音的性质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。,一般认为：深部病变距胸部表面5cm以上；小范围病灶直径小于3cm；小量胸腔积液小于300ml，常不能发现叩诊音的改变。异常叩诊音有：,1.浊音及实音见于肺组织含气量减少肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、重症肺水肿、肺硬化及肺不张等；肺内不含气的病变肺肿瘤、肺包虫囊肿、未穿破的肺脓疡等；胸膜病变胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等；胸壁病变胸壁的水肿和肿瘤等。,2.鼓音见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。空腔的直径若大于34cm且靠近胸壁则可叩出鼓音。亦见于气胸。,鼓音区,3.空瓮音鼓音的一种，具有金属性回音。见于表浅的腔壁光滑的大空洞（直径大于4