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心衰,国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，21世纪心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房纤颤（AtriaFibrilation,AF）,心力衰竭（HF）是美国的一项重大公共卫生问题，现患病人近乎500万。西方人群的慢性心衰病人发病率约2%，年龄超过70岁,发病率达10%左右。我国患病率为0.9%，我国目前35-74岁成年人中约有400万慢性心衰患者。病因调查显示，2000年我国慢性心衰的病因第一是冠心病，占55.7%；高血压占13.9%；风心病占8.9%。而二十年前风心病占第一位(46.8%)。,心力衰竭的流行病学,心力衰竭问题的严重性,2000年国内流行病学统计：心力衰竭一旦确诊，轻中度病人5年生存率是50%，严重心功不全病人1年死亡率高达50%。心力衰竭的5年生存率与恶性肿瘤相仿。欧美最新流行病学统计：CHF患者一年死亡率43%，5年死亡率90%以上。发达国家的卫生行政统计表明，慢性心衰诊疗的支出占整个卫生支出总量的1%-2%，其住院费用是肿瘤的2倍，已成为社会和家庭的沉重经济负担。,心力衰竭定义,心力衰竭（heartfailure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。心衰是一种病理生理过程，而不是一种独立的疾病。,注意！,心功能不全（cardiacdysfunction)心力衰竭心力衰竭是伴有临床症状的心功能不全。,1.原发性心肌损害,2.心脏负荷过重,3.心室充盈受限,心力衰竭基本病因,心力衰竭诱因,感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,心力衰竭病理生理,1.CHF细胞和分子机制,2.CHF的代偿机制,3.关于舒张功能不全,4.心肌损害和心室重塑,心肌收缩障碍：心肌细胞数量减少及结构改变（1）心肌细胞数量减少：心肌细胞坏死（缺血性死亡、窒息性死亡、中毒性死亡）、心肌细胞凋亡（2）心肌细胞和心肌组织的结构改变（3）心室扩张兴奋收缩耦联障碍：Ca2+内流减慢及SR摄取、释放Ca2+能力降低；心肌对儿茶酚胺正性变力作用的反应性降低心肌能力代谢障碍心肌能量代谢大致分为三个阶段：能量产生、能量贮存和运送、能量利用，任一环节发生障碍均可导致心衰,1.CHF细胞和分子机制,2.CHF的代偿机制,Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液代偿机制,0,6,12,18,低排,充血,2.5,2.2,心脏指数,L/(min.m2),左心室舒张末压(mmHg),左心室功能曲线,正常,心力衰竭,心肌肥厚,神经体液代偿机制,交感神经兴奋性增强,RAS激活,2.体液因子的变化,心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP)精氨酸加压素（AVP）内皮素（Endothelin,ET-1）,ANPandBNP,分别由心房肌和心室肌细胞合成心腔壁受到牵张时合成释放增多二者生理功能相似：,血管扩张排钠利尿对抗交感神经和RAS活性,AVP,由垂体后叶分泌抗利尿和周围血管收缩作用,ET-1,由血管内皮细胞释放强烈缩血管作用AII、NE、AVP促其合成,3.舒张功能不全,主动松弛功能减退,心室顺应性下降,Functional,Structural,CHD,HypertensionHCM,IschemiaCa+overload,HypertrophyFibrosis,4.心肌损害和心室重塑,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,Normal,Remodeling,原发性心肌损害,心脏负荷增加,心排血量,NE、AII、AVP、ET-1,心肌损害心室重构,血管收缩钠水潴留,ANP,BNP,(-),(-),慢性心功能不全的病理生理,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性和慢性心衰,收缩性和舒张性心衰,级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状,NYAH1928,心功能分级,ObjectiveAssessmentAHA1994,A级：无心血管疾病客观依据B级：客观检查示轻度心血管疾病C级；客观检查示中度心血管疾病D级：客观检查示重度心血管疾病,Chronicheartfailure,Clinicalmanifestation,左心衰,右心衰,symptomsandsigns,L273(18):1450-6,心力衰竭的治疗,Solvd,V-HeFT,CONSENSUS等39个临床试验ACEI是心衰治疗的基石和首选药物所有收缩性心衰，必须加用ACEI，包括I级慢性、稳定终生应用临床疗效数周后出现可与利尿剂、受体阻滞剂、地高辛合用,心力衰竭的治疗,“当LVEF265mol/L、高钾血症（5.5Mmol/L）、有症状性低血压（SBP90mmHg）、LVOT狭窄如AS/梗阻型HCM,ACEI,洋地黄类正性肌力药,药理作用：,正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）,电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性,迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点,洋地黄类正性肌力药,适应证与禁忌证,心腔扩大+EF值降低+心房颤动：应用洋地黄的最好指征。,肺心病所致右心衰：慎用洋地黄,禁用洋地黄:肥厚型心肌病舒张功能障碍阶段，SAB或AVB、AMI患者,洋地黄类正性肌力药,剂型与用法：,地高辛：片剂，0.25mg/片，半衰期1.6d，连续服用相同剂量7d血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：0.1250.25mg/次，每日1次，适用于中度心衰维持治疗。,毛花苷丙（西地兰）：针剂，0.20.4mg/次，稀释后缓慢静注，46h后可重复，24小时总量0.81.2mg，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。,洋地黄中毒,影响中毒的因素：,本身剂量安全窗小，易中毒心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小低血钾是洋地黄中毒的常见原因肾功能不全时影响其排泄与某些药物同用时影响其排泄,洋地黄中毒,中毒表现：,各类心律失常（最重要的中毒表现）消化道症状中枢神经症状,在洋地黄中毒所致心律失常中：,室性早搏二联律：最常见快速房性心律失常+AVB：特征性表现,洋地黄中毒,洋地黄中毒的处理：,立即停药单源室早或I度AVB可自行消失快速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠II度以上AVB：阿托品洋地黄中毒禁用电复律,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用,受体阻滞剂,所有慢性收缩性心衰，II,III级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用受体阻滞剂（B）。受体阻滞剂（B）不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）。从小剂量开始，2周倍增。改善常在2-3月后出现。应在ACEI，利尿剂基础上加用（地高辛）。,心力衰竭的治疗,受体阻滞剂的治疗心衰机制抑制交感神经兴奋性：降低心率，增加心内膜下的血流。提高室颤阈值：减少恶性心律失常的发生。恢复受体的敏感性：可能上调心室1-受体。降低儿茶酚胺的毒性。增加心室充盈，改善舒张功能。,受体阻滞剂治疗的益处,减小心脏容积SOLVD：依那普利使LVEDV下降20ml。MDC：在应用ACEI的基础上，美他洛尔使LVEDV下降23ml。降低猝死发生率降低收缩末期心室壁的张力。降低无氧酵解产生的过多乳酸盐。减少无症状性心肌缺血。预防下述诱因：心肌缺血、低血钾、致心律失常药物、交感神经反射增强和迷走神经反射减低。,心力衰竭的治疗,受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程,“理想”的-受体阻断剂,MERIT-HF美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验,3991例LVEF0.40NYHAII-IV缺血和非缺血性心脏病美托洛尔缓释剂12.5mg/d25mg/d200mg/d平均随诊1年结果（与安慰剂比较）总死亡率34%（P=0.00009)心血管死亡率38%（P=0.00003)猝死41%（P=0.0002)心衰恶化死亡49%（P=0.0023),TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999,(MERIT_HF)研究,Monthsoffollow-up,Percent,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,Placebo,Metoprolol,CR/XL,p=0.0062(adjusted),p=0.00009(nominal),Riskreduction=34%,TotalMortality,CIBISII(TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII),2647例NYHAIII-IVLVEF0.35缺血和非缺血性心脏病比索洛尔1.25mg/d10mg/d随诊16月结果比索洛尔死亡156/1327安慰剂死亡228/1320比索洛尔降低死亡率34%(P0.0001),CIBISII-Totalmortality,Lancet1999,Riskreduction=34%,心力衰竭的治疗,COPERNICUS2289例IIIB或IV基础治疗上比安慰剂组死亡危险35%提前中止CAPRICORN1959例ClassI降低死亡危险23%,COPERNICUS研究,All-causemortality,.,100,90,80,60,70,50,24,0,20,16,12,8,4,28,Placebo,Carvedilol,Months,%Survival,Nominalp=0.0001435%riskreduction,受体阻滞剂治疗心力衰竭用法,在病人充分使用ACEI，利尿剂及洋地黄的基础上在基本控制了急性心衰的情况下从小剂量开始，缓慢加量美托洛尔5-6.25mgBid150mg/每日比索洛尔1.25mgQd10mg/每日卡维地洛3.125mgBid25mgBid每1-2周加量，4-8周后加至最大量,心力衰竭的治疗,卡维地洛剂量及用法,2周,2周,2周,2周,3.125mgbid,6.25mgbid,12.5mgbid,25mgbid,如体重超过85kg，可以增加到50mg，每天2次的用量,心力衰竭的治疗,应用阻断剂出现心衰恶化的对策（ESC指南）首先增加ACEI或利尿剂的剂量，必要时阻断剂减量；低血压时，首先扩血管药减量，必要时阻断剂减量；心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物，如必要阻断剂减量；必需时中断治疗。病人稳定后恢复使用或重新调整阻断剂剂量。,受体阻滞剂,适应症：所以CHF患者NYHA在以上的患者。禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、及以上AVB、CHF患者有明显液体潴留需先利尿达到干体重再开始应用清晨静息HR为55-60次/分是达标心率,心力衰竭的治疗中的注意事项,应用阻断剂出现心衰恶化的对策（ESC指南）先增加ACEI或利尿剂的剂量，必要时阻断剂减量；低血压时，首先扩血管药减量，必要时阻断剂减量；心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物，如必要阻断剂减量；必需时中断治疗；病人稳定后恢复使用或重新调整阻断剂剂量。,CHF时心室醛固酮的生成和活性增加，对心室重塑起促进作用ACEI长期应用常出现“醛固酮逃逸现象”，即循环醛固酮水平不能保持稳定持续的降低适应症：HYHA、患者；AMI并发心衰禁忌症：高钾血症和肾功能异常,醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭的治疗中的注意事项,抗凝、抗血小板治疗：心衰，血栓拴塞事件年发生率2%心衰伴房颤，必需长期抗凝。心衰伴血拴拴塞史或心腔内有活动性血拴，需考虑抗凝。EF，LV室璧瘤，心衰病因，心衰严重度。作为血拴拴塞危险的意义尚未明确。抗血小板治疗的指征、价值？,心力衰竭的其他治疗,ARB：试验很多：ELITE,ELITEII,RESOLVD,Val-HeFTARB治疗心衰有效，优于或等于ACEI尚未定论。不主张ARB取代ACEI，用于心衰治疗：ARB可用于不能耐受ACEI副作用的患者。CCB缺乏治疗心衰的证据，不宜用于心衰治疗。避免应用大多数的CCB氨氯地平对生存率无影响（心衰伴高血压）。,舒张性心力衰竭的治疗,由于心室舒张不良使左室舒张末压（LVEDP)升高，而致肺淤血，多见于肥厚型心肌病、高血压和冠心病。治疗受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂维持窦性心律肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂禁用正性肌力药物,顽固性心力衰竭的治疗,定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。治疗：重点应放在重新估价原有心脏病的诊断深入分析改变了的心脏生理机制明确有无使心力衰竭持续的心外因素分析既往治疗的经验和教训,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）,去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）,判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂（应用至病情控制长期维持）,ACE抑制剂（NYHAI、II、III、IV级）,-阻滞剂（主要为NYHAII、III级）,地高辛控制症状（NYHAII、III、IV级）,心力衰竭病人治疗流程图,CRT,适用于：药物治疗无效、EF35%、存在CLBBB的患者,心力衰竭的治疗,IIIIIIIV,心脏移植,辅助装置，CRT多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACEI,心力衰竭的治疗,心力衰竭药物治疗小结（一)传统的心衰常规治疗强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂有时加用地高辛,心力衰竭的治疗,心力衰竭药物治疗小结（二)心力衰竭最常用的治疗是：利尿剂，血管紧张素转化酶抑制剂及受体阻滞剂。静脉正性肌力药物，如多巴酚丁胺，可用于治疗心力衰竭失代偿或“脉冲式”治疗（尚有争议）。地高辛成为第三线治疗用药。尽管治疗有进展，患者远期预后仍不理想。,急性心力衰竭,病因和发病机制：,心源性：急性弥漫性心肌损害：ACS(AMI、并发乳头肌断裂、室间隔穿孔；急性心肌损害2、急性后负荷过重：高血压心脏病血压急剧升高IE瓣膜穿孔、腱索断裂3、急性前