18种疾病风险评估问卷(女).doc

慢病风险评估（女）一、家族遗传史（多选）疾病名称 祖父母 父母 叔舅姑姨 兄弟姐妹冠心病 高血压 脑血管事故 中 风 肥 胖 痛 风 糖尿病 偏头痛 抑郁症 慢性阻塞性肺疾病 肺 癌 大肠癌/结肠癌 胃 癌 乳腺癌 宫颈癌 卵巢癌 其它恶性肿 二、健康状况（单选）如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有”高血压从未患过 曾经患过目前患有冠心病从未患过 曾经患过目前患有痛 风从未患过 曾经患过目前患有脑血管事故从未患过 曾经患过目前患有既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等）从未患过 曾经患过目前患有胃溃疡从未患过 曾经患过目前患有胃 癌从未患过 曾经患过目前患有慢性腹泻从未患过 曾经患过目前患有结肠息肉从未患过 曾经患过目前患有结肠癌从未患过 曾经患过目前患有直肠癌从未患过 曾经患过目前患有便 秘从未患过 曾经患过目前患有血吸虫病从未患过 曾经患过目前患有痔 疮从未患过 曾经患过目前患有肝 炎从未患过 曾经患过目前患有脂肪肝从未患过 曾经患过目前患有慢性支气管炎从未患过 曾经患过目前患有支气管哮喘从未患过 曾经患过目前患有反复呼吸道感染从未患过 曾经患过目前患有肺 癌从未患过 曾经患过目前患有肺 炎从未患过 曾经患过目前患有I型糖尿病从未患过 曾经患过 目前患有II型糖尿病从未患过 曾经患过 目前患有患有代谢综合征从未患过 曾经患过 目前患有周围血管疾病（CVD）从未患过 曾经患过 目前患有风湿性狼疮从未患过 曾经患过 目前患有脑囊虫病从未患过 曾经患过目前患有过敏性鼻炎从未患过 曾经患过 目前患有过敏性哮喘从未患过 曾经患过 目前患有鼻咽癌从未患过 曾经患过 目前患有尖锐湿疣和/或生殖器疱疹 从未患过 曾经患过 目前患有青霉素过敏从未患过 曾经患过 目前患有乳腺外伤从未患过 曾经患过 目前患有良性乳腺疾病(如：乳腺增生/非典型性上皮增生)从未患过 曾经患过 目前患有乳腺癌从未患过 曾经患过 目前患有宫颈癌从未患过 曾经患过 目前患有卵巢癌从未患过 曾经患过 目前患有前列腺增生从未患过 曾经患过 目前患有其他心脏病：左心室肥大 心房颤动 心绞痛 心肌梗死 其他从未患过 曾经患过 目前患有三、饮食习惯（食物摄入）1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？(推荐成年人每天摄入58两为宜)_两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？(推荐我国成年人每天吃蔬菜6两1斤)_两3、您平均每天吃多少水果？(推荐我国成年人每天吃水果48两)_两4、您平均每天饮水量是多少？(推荐成年人每天饮水量810杯)_毫升5、您平均每周吃多少蛋类？(推荐成人每周蛋类的摄入量为37个鸡蛋)_个6、您平均每周饮多少绿茶？(成人每周饮用绿茶适宜量为720杯)_毫升（1矿泉水瓶为600毫升）四、饮食习惯（调味品）调味品情况（以下信息以个人为单位进行调查，请酌情增减数据）1、您通常每个月吃多少植物油？_升/月（每月植物油的摄入量不超过0.9升）2、您通常每个月吃多少动物油？_斤/月（每月动物油的摄入量不超过1.5斤）3、您通常每个月吃多少盐？_两/月（正常人对盐的的需求量为3.5两4.5两）4、您家通常每个月吃多少酱油？_毫升（推荐成人每月摄入300400毫升）5、 您通常每个月吃多少酱？(腌制品)_斤/月（推荐成人每月摄入量不超过1.2斤）6、您通常每个月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？_两/月（推荐成人每月摄入量不超过18两）五、饮食习惯（饮食规律）-单选1、您通常吃烫食（如食用热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）的次数？ 每天12次 每周56次 每周34次 每周12次每月13次 每年611次 基本不吃或不吃2、您通常吃硬食吗 （如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果等坚硬食品）的次数？ 每天12次 每周56次 每周34次 每周12次每月13次 每年611次 基本不吃或不吃3、您通常吃辛辣食品的次数？ 每天12次 每周56次 每周34次每周12次每月13次 每年611次 基本不吃或不吃4、您通常不按时吃饭的次数？（如不吃早饭） 每天12次 每周56次 每周34次 每周12次 每月13次 每年611次 基本不吃或不吃5、您通常暴饮暴食的次数？（例如 饮食过度的行为，以致胃部发胀） 每天12次 每周56次 每周34次 每周12次 每月13 每年611次 基本不吃或不吃6、您通常食用动物内脏的次数？ 每天12次 每周56次 每周34次每周12次 每月13次 每年611次 基本不吃或不吃7、您通常吃煎炸食品的次数？ 每天12次 每周56次 每周34次每周12次每月13次 每年611次 基本不吃或不吃8、您是否经常服用维生素？基本不吃或不吃 偶尔 经常9、您是否经常吃油腻食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常10、您是否经常吃鱼类？基本不吃或不吃 偶尔 经常11、您是否经常吃瘦肉？基本不吃或不吃 偶尔 经常12、您是否经常吃禽类？基本不吃或不吃 偶尔 经常13、您是否经常吃烟熏食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常14、您是否经常吃烤肉类食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常15、您是否经常吃葱蒜食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常16、您是否经常饮用池塘水、河水？基本不吃或不吃 偶尔 经常17、您是否经常吃淡水鱼？基本不吃或不吃 偶尔 经常18、您是否经常食用奶制品？基本不吃或不吃 偶尔 经常19、您是否经常食用霉变食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常20、您是否经常食用高糖食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常21、您是否经常食用新鲜食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常22、您是否经常食用高脂食品？基本不吃或不吃 偶尔 经常23、您是否经常食用膳食纤维？基本不吃或不吃 偶尔 经常24、您是否经常食比较咸的食物？基本不吃或不吃 偶尔 经常25、您的饮食速度？基本不吃或不吃 偶尔 经常26、饭后立即运动？基本不吃或不吃 偶尔 经常六、体力活动情况（单选）请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动,没有填写“0”）2.1 自行车 _ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟2.1 步 行 _ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟2.3 乘车或拼车 _ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动,没有填写“0”）3.1 大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等_ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟3.2 中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等_ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟3.3 快速步行锻炼_ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动,没有填写“0”）4.1 重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等_ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟4.2 中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）_ （17）天/周; 平均每天_（16）小时_分钟5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是（单选）13小时 36小时 69小时 912小时七、吸烟情况（单选）1、.您现在吸烟么？ 是 否已戒烟2、您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？ _分钟3、你认为哪支烟你最不愿意放弃？ 其他时间 早上第一支烟4、你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？（单选） 是 否5、你卧病在床仍旧吸烟吗？（单选） 是 否6、你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？（单选） 是 否7、您通常每天吸多少支卷烟？ _支/天（烟叶可以代换为卷烟）8、您吸烟有多长时间了？_ 年9、您是多少岁开始吸烟的？_ 岁10、如果您已戒烟，已戒烟多少年？_ 年11、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？（单选） 是 否12、过去一年中您平均每日被动吸烟次数超过3次吗? （注：被动吸烟是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。）（单选） 是 否八、饮酒调查请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。 酒类是否饮酒（单选）平均饮酒次数（选择其中一项填写） 17次，7次以上平均每次饮酒量19两，1斤以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（40度）是 否中度白酒（20-40 度）是 否葡萄酒、黄酒是 否啤酒（250 毫升杯）是 否米酒是 否说明 每天不足一次可填每周几次。每周不足一次可填每月一次，以此类推。九、睡眠调查1、您是否睡眠不足？(常连续两个以上晚上睡眠时间少于6小时) （单选） 是 否2、您平均每天可以保证多少睡眠时间？ _小时/日3、您平均每个月失眠多少次？_次/月4、您是否需要服用安眠药入睡？（单选） 是 否 5、呼吸暂停综合征 （单选） 是 否6、是否打鼾（单选） 是 否十、精神及社会因素1、您是否经常情绪不稳定？（单选） 是 否2、在上一年中,你经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如,失业、致残、重大疾病、离婚、丧偶等） （单选） 是 否3、您认为您的行为具有以下A型行为特征吗? ( 雄心勃勃，争强好胜，苛求自已，不惜任何代价实现目标. 以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准 终日忙忙碌碌，紧紧张张，不知道放松自己，极不情愿把时间花在日常琐事上 ) （单选） 是 否4、您与朋友的关系如何？（单选） 一般 密切 非常密切5、您与家人的关系如何？（单选） 一般 密切 非常密切6、您的性格是否偏于内向( 宁愿一人做事，不愿多人在一起.喜欢安静的环境，不善于和人交往.厌恶一些强烈的刺激； 碰到陌生人总是感觉很拘束.心里有话宁愿自己想，也不愿意说出来) （单选） 是 否 7、过去的一年里，是否受到过精神创伤？（单选） 是 否8、过去的一年里，是否人际关系紧张？（单选） 是 否9、在过去的一年里，您是否出现过以下情绪不稳定的症状？（多选） 情绪低落 紧张 自我评价下降 犹豫不决 烦躁 自尊和自信下降思考困难 失眠 日常兴趣显著减退甚至丧失 忧郁焦虑 十一、工作生活环境1、您平均每周工作的时间？ _小时2、您是否从事过以下某种工作？（可多选）农业工人 肉类包装工（_工作过几年） 金属磨工 啤酒厂化验员/工人 养蚕工人 肉类厂工人 金属精炼工 化妆品生产工 烟草工人 鱼饵饲养者 化工厂生产者电子产品生产者 茶叶工人 实验室工人汽轮机清洁工 采油工人 纺织工人 药剂师 铸造业 伐木工/锯木工 昆虫学家 制冷业 塑料厂3、 您工作中是否需要接触石棉、煤尘、粉尘、放射线、一氧化碳等？（单选） 否 是4、您的工作和生活环境是否有下列污染？（多选） 空气 噪音 水源 5、您家做饭或取暖用以下哪些原料？（多项选择）煤 干柴 液化气 天然气 电 其他6、您做饭时是否等到油锅冒烟后再烹调（单选）我很少或不做 否 是7、您曾经是否暴露过以下化学物质？（可多选）甲醛 乙醛 有机溶剂 农药 各种重金属 室内杀虫剂 染发剂等 放射性物质8、您家是否使用冰箱？（单选） 否 是9、您家冰箱使用年限？ _年10、住宅附近有污染源（产生污染的工厂等）？（单选） 否 是11、你的厨房是否安装排气扇或抽油烟机 （单选） 否 是十二、女人健康史1.您的初潮年龄是多少岁？_ 周岁2、初次性交年龄是多少岁？_ 周岁3、是否已生育（单选）否 是4、您的初产年龄是多少岁？_ 周岁5、您的妊娠次数是多少次？_ 次6、您的怀孕次数？_ 次7、您的性伴侣个数？_ 个8、您的叶酸？_ mg/d9、是否母乳喂养？（单选）否 是10、您的绝经年龄是多少岁？ _周岁 已绝经 未绝经11、您的月经周期是否规律？（单选）否 是12、在过去三年中是否进行过宫颈癌筛查？（ PAP 拭子筛查）否 是13、您是否服用过避孕药（曾经或现在）？（单选）否 是14、您服用雌激素类药物吗？（单选）否 是15、您是否做过人工流产？（单选）否 是16、你是否采用避孕套作为一个重要的避孕方式？（单选）否 是17、您是否做过以下手术：（多项选择）颈宫切除手术 卵巢切除手术（左侧 右侧 双侧）子宫切除手术 乳腺切除手术（左侧 右侧 双侧）18、您是否患过以下性病？（可多选）艾滋病 梅毒 淋病 衣原体 单纯疱疹病毒2型 尖锐湿疣 人乳头瘤病毒 其他19、您是否患过以下妇科病病？（可多选）白带增多 白带异味