肌强直的发病机理.doc

肌强直的发病机理、诊断和鉴别诊断肌强直是以骨骼肌自主收缩后松弛延缓为特征的一种肌病症状，主要见于不同类型的遗传性肌强直性疾病。【发病机理】引起肌强直的病理生理机理尚未完全清楚，至少部分类型的肌强直性疾病与位于骨骼肌膜上的离子通道功能异常有关。肌细胞在静息情况下，维持着膜内较膜外为负的静息电位(人骨骼肌约-80mV)。参与静息电位的Na+和Cl-浓集于细胞外，而K+和有机阴离子A-浓集于细胞膜内侧，细胞膜对K+、Na+、Cl-可以透过，有机阴离子A-不能透过细胞膜。静息电位的构成源于肌细胞膜内外离子浓度不均及细胞膜对不同离子通透性的不一致。在静息状态下，细胞膜对K+的通透性大大超过对Na+的通透性，离开细胞内的K+超过了进入细胞内的Na+，构成了跨膜电位差。位于细胞膜上的Na+-K+ATP酶即Na+-K+泵能对抗这种离子移动，将Na+主动转运至细胞外，同时将K+主动转运至细胞内，藉以维持静息膜电位的稳定，这一过程需要ATP作为能量来源。与Na+、K+不同，Cl-于细胞内外可自由通透，没有主动转运过程。静息膜电位是产生动作电位的基础。当兴奋性神经冲动传递至末梢，乙酰胆碱释放至神经肌肉接头间，与终板上的乙酰胆碱受体相结合，引起Na+进入胞内，使突触部位的肌细胞膜局部去极化，进而激活了肌膜上的电压门控性Na+通道开放，大量Na+内流，使膜内正电荷突然增加，引起膜去极化以至极性倒转，产生动作电位。动作电位一经产生，将沿着肌细胞膜传播，通过横管膜深入至三联管，激活了肌浆网上兰尼啶敏感性钙释放通道，促发贮存于肌浆网中的Ca2+释放至肌浆内。肌浆内 Ca2+浓度的升高，引发细肌丝在粗肌丝之间滑动，导致肌纤维收缩，称为兴奋-收缩耦联。随着Na+通道的失活和关闭，Na+内流停止，在动作电位的复极时相期，K+通道开放，K+外流增加，以及Cl-通道开放，辅助复极，细胞膜恢复极化状态。随着横管膜的复极化，通过Ca2+泵将肌浆中的Ca2+转运回肌浆网，肌纤维恢复到原来的松弛状态。 离子通道是由多种亚单位蛋白质组成，贯穿于细胞膜，大致分为配体门控和电压门控通道两类，离子通道具有高度特异性和选择性。离子通道的功能异常必将影响肌纤维的舒缩。肌强直性疾病是一类肌细胞膜兴奋性异常疾病。周围神经阻滞或用箭毒阻滞神经-肌肉接头均不能阻断肌强直发生。肌强直的特点是在骨骼肌自主收缩后松弛延缓，是肌纤维一旦发生动作电位之后，因其膜兴奋性增高，触发动作电位的阈值下降，动作电位重复产生而出现肌强直。【诊断】依据临床表现，再结合肌电图的阳性发现，对肌强直可作出初步诊断。1.动作性肌强直 肌强直发生在肌肉动作之后，特别是突然用力活动之后易于发生。患者自感肌肉僵硬，动作不灵便。表现眼紧闭后一时难以睁开，用力咀嚼后口不易张开，握拳后不易放松，下肢在行进中不易迅速停步而直立一段时间又不易立即起步等。在肌肉松弛状态下不出现肌强直，轻微用力时也可能不发生。肌强直通常不伴有肌肉疼痛。2.刺激性肌强直 骨骼肌在受到机械或电刺激时可诱发出现肌强直，具有诊断意义。如用叩诊锤叩击肌肉后，在被叩击肌肉局部收缩呈球状，持续数秒后才消失，称为叩击性肌强直。【肌电图表现】针极肌电图检查出现肌强直电位是诊断肌强直的主要依据之一。肌强直电位的表现为针电极插入或在肌肉中挪动时出现高频放电，呈正尖波型或纤颤波型，放电频率达50100次/秒，电位波幅在10?vlmv之间。在一系列放电活动中，电位的波幅和频率有时高时低的变化，在扬声器中出现轰炸机俯冲样或摩托车发动样声响，一次肌强直放电可持续数秒至数分钟。遗传性肌强直性疾病家系中的亚临床患者，临床没有明显症状，但肌电图可出现肌强直电位，这时对诊断极有价值。另一方面，肌强直电位也可在多发性肌炎等某些肌病或慢性失神经病变中出现，但不伴有肌强直症状，因此应结合临床综合分析判断。 【鉴别诊断】肌强直须与其他异常肌肉活动疾病相鉴别。1.神经性肌强直 本病引起的肌强直起源于周围神经，故称神经性肌强直。任何年龄均可发病，以青壮年多见。(1)自发性持续性不自主肌纤维颤搐或束颤。(2)骨骼肌痉挛或僵硬，初期多在活动后发生，以后在休息甚至睡眠中均能出现。(3)肌肉自主收缩后松弛缓慢，但不出现叩击性肌强直。轻者症状可局限于下肢等部位，重者可波及广泛骨骼肌。肌电图可见自发性节律性或持续性运动单位电位活动，频率可高达300次/s。睡眠、全身和脊髓麻醉和神经干阻滞均不能阻断运动单位电位发放，只有在运动终板处用箭毒阻滞后才能使其停止，推测异常放电起源于运动神经轴索远端或末梢。发病机理尚不明，可能与免疫因素有关。本病多散发，好发于青壮年，异常肌肉活动自发出现，可见肌纤维颤搐或束颤，无叩击性肌强直，肌电图呈自发性高频放电但无强直电位等，与强直性肌病可加鉴别。2.僵人综合征 本病是以骨骼肌僵直和痛性肌痉挛发作为特征的一种少见慢性病。多见于成人，大多缓慢起病。早期因腰、腹部肌肉持续收缩，患者感躯干发紧、僵硬。进展加重时，腹壁强直或板样，椎旁肌收缩引起脊柱畸形，肢体近端肌肉也可波及，患者躯干和肢体的随意运动缓慢而笨拙。在持续性肌肉僵直的基础上，可因声响、受惊等某些刺激因素，诱发痛性肌痉挛发作，伴出汗、心动过速等，一次持续数分钟，也可长达数小时。肌电图检查，当患肌力图放松时，仍可见连续的运动单位电位活动。本病的病因及发病机理尚未明了，可能因脊髓内中间神经元网络异常激活，对运动神经元的兴奋性和抑制性冲动间的失平衡所致。本病多见于成年人，无家族遗传史。患肌持续性收缩伴痛性肌痉挛发作，肌电图上显示自发连续性运动单位电位等，可与肌强直性疾病相鉴别。 3.痛性肌痉挛 是指一块或一组肌肉突发的痛性不自主强直性收缩，发作时肌肉绷紧隆起，触之坚硬，一次持续几秒至几分钟，强力伸展或按摩患部肌肉可使痉挛缓解。发作时肌电图出现高频、高幅的运动单位电位。多数人常无明确的神经肌肉疾病背景，以成人尤以老年人多见，易在夜间发生，多累及腓肠肌及足部肌肉，间歇期正常。部分患者在过度出汗及丢失盐分引起的脱水、血液透析、低钙血症、低镁血症、尿毒症、甲状腺功能低下、应用某些药物等情况下出现。在周围神经损伤、脊神经根受压、运动神经元病等下运动神经元疾病中，可出现与神经损害相应部位的局部或较广泛的痛性肌痉挛。痛性肌痉挛可能为几组脊髓前角细胞群自发性放电引起，也可能与运动神经末梢易受激惹有关。本病与肌强直性疾病的鉴别点为：任何年龄均可发病；无家族遗传史；痛性痉挛一般局限于部分肌肉，自发发生，伴明显疼痛；痉挛发作时肌电图有自发电位，无肌强直电位；无神经肌肉疾病背景的患者间歇期正常。 4.肌肉挛缩 是指一群肌肉在一系列用力收缩后维持在机械性的缩短状态。患者在安静休息状态下，肌肉舒缩功能可以正常，当剧烈活动后出现收缩肌群的僵直伴疼痛，但肌电图却表现为电静息。这与肌强直性疾病的肌电图表现截然不同，因肌肉挛缩不存在肌膜动作电位的连续发放，仅是肌纤维在收缩后一时难以解开所致。见于一些影响能量供应的代谢缺陷性疾病，如肌糖原累积病型(Mc Ardle病)，肌内缺乏磷酸化酶；肌糖原累积病型(Tarui病)，肌内缺乏磷酸果糖激酶，都可表现易于疲劳，运动后出现痛性肌肉痉挛，休息后才能缓解，并可出现肌红蛋白尿等。5.手足抽搐症 本病是因为低钙血症、低镁血症或碱中毒时引起神经-肌肉兴奋性增高，出现以手足为主的肌肉强直性痉挛。表现为间歇发作的手足抽搐，发作时双手手指伸直内收、拇指对掌内收、掌指关节和腕部屈曲、肘伸直和外旋；下肢受累时，足趾和踝部屈曲、膝伸直。面肌受波及，轻者面部发紧，活动不灵；重者呈强直性痉挛状。束臂试验使前臂缺血可引起典型手抽搐(Trousseau征阳性)；用叩诊锤叩击耳垂前的面神经干，出现同侧面肌收缩 (Chvostek征阳性)有诊断价值。发作时抽搐肌肌电图显示双联或三联的运动单位电位快速放电。根据病史、临床症状和体征、肌电图表现及低血钙等化验的阳性发现，不难与肌强直性疾病鉴别。6.甲状腺功能减低性肌病 既可发生于克汀病性儿童，也可发生于幼年或成年期的甲状腺功能减退患者。在骨骼肌方面，主要表现为四肢近端肌肉无力、弥漫性肌痛和痛性肌痉挛、肌肉肥大及肌收缩和松弛皆缓慢而僵硬。检查膝跟腱反射时间延长；叩击或紧捏肌肉后局部有肿胀，称为肌肿或小丘现象。肌电图可见运动单位电位时限短，多相电位成分增多等肌原性改变；叩击肌肉虽可见小丘现象，但并不出现肌强直电位。用甲状腺素治疗后症状可得到缓解。本病虽与肌强直性疾病有某些相似之处，有称为假性肌强直，但具有全身性甲低症状，腱反射时间明显延长，肌电图不出现肌强直电位及有关甲低的化验发现等，不难与肌强直性疾病鉴别。7.恶性高热 本病是一种以肌肉代谢加速、酸中毒、肌僵直、横纹肌溶解和高热为主要表现的一种急性危重病。在应用某些全身性麻醉剂或肌松剂后发病。早期体温升高，心跳呼吸加快，心律不齐，皮肤湿润、紫绀和肌僵直；当症状充分暴露时，高热，全身肌肉僵直，代谢性和呼吸性酸中毒，高钾血，低钙血，因肌肉广泛损伤引起肌红蛋白血症和肌红蛋白尿症，并可发生急性肾功衰竭。如不及时救治，病死率极高。肌肉强直和代谢亢进是由于肌浆网释放过量的钙，使肌浆内钙浓度病理性增高，引起肌纤维过度收缩并损伤肌纤维所致。本病是一种常色体显性遗传病，约50家族可发现19q上编码肌浆网上钙离子释放通道的兰尼啶受体 (RyRl)的基因突变，是一种骨骼肌钙离子通道病。中央轴空病是一种先天性常染色体显性遗传性肌病。患儿出生后就表现肌张力低下，肌力减弱，以四肢近端肌肉为重，运动发育迟缓。致病基因位于19q的RyRl基因，是恶性高热的易感者。恶性高热在应用麻醉剂或肌松剂后急性起病，发展快，病情重，除肌肉僵直外还有高热等一系列全身症状，与遗传性强直性肌病有显著区别，易于鉴别。8.抗精神病药物引起的恶性综合征 本病是在应用治疗范围内的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静、奋乃静、氯氮平等数天、数周或数月，出现高热、意识障碍、全身肌僵直和多汗、血压不稳等植物神经症状的一种危重性疾病。本病发病机理尚不明，临床症状与恶性高热相似，用于治疗恶性高热的溴隐亭对本病也有效，二者