食管PPT课件.ppt

食管疾病,.,（一）食管的大体解剖,长度：男2530cm女2328cm三个生理性狭窄入口（N6）跨弓（T5）过膈肌裂孔（T10）,.,（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布,血运：节段性甲状腺下A颈段甲下V支气管A胸上段奇V、半奇V肋间A胸中段降主A胸下段胃V、门脉系统膈下A胃左A分支,.,.,.,4、食管邻近组织及器官,颈段：前：甲状腺侧：颈总动脉左：胸导管、喉返N、甲下A后：椎前筋膜胸上段：气管、左锁骨下A、左颈总A、右头臂A、主A弓、胸导管、甲状腺下A、奇V弓胸中、下段：气管分叉、胸主A、胸导管、奇V、迷走N、心房、左下肺V、食管A支,.,.,2、淋巴引流直入胸导管粘膜淋巴管网淋行颈：气管旁LN巴上食管旁LN颈深LN粘膜下淋巴管网输锁上LN出下胸上：大部同上肋间淋巴管网管行食管旁LN小部如下胸中：隆突LN支气管旁LN心包纵隔LN胸下：贲门、胃左、腹腔LN*可直入胸导管及静脉,穿入食管壁,.,.,.,（三）食管的组织结构,无浆膜层环行肌层薄纵行肌层厚,.,Primordialgut,.,.,二、咀嚼和吞咽(一)咀嚼粉碎、搅拌、混合(二)吞咽吞咽过程分三期：第一期：口腔咽部(随意动作)第二期：咽食管上端(反射动作)第三期：食管胃(食管蠕动),食团后端兴奋性反应（环行肌收缩、纵行肌舒张）,食团扩张刺激,食团前端抑制性反应（环行肌舒张、纵行肌收缩）,食管内的压力：中段:胸内压，为负压(两端胸内压)。上段:咽-食管连接处（13cm）的高压区（6.6710.7kPa）。作用：防止空气进入食管；避免食管内的食物被吸出而入肺。下段：食管-贲门连接处上方（36cm）的高压区（内压比胃高0.671.33kPa）。作用：防胃内容物逆流入食管，起到了类似生理性括约肌的作用，故称为食管下括约肌。,.,食管壁的厚度,食管扩张时小于等于5mm食管管壁均匀，中央见气体偏心性增厚异常,食管腔内气柱,舒张状态下，食管内周长为2-3cm心室段及食管下括约肌内径15mm其他位置内径10mm,食管癌流行病学,死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），标化死亡率14.59/10万人口，占第二位，占总死亡率的12%。全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多，太行山区死亡率：男：女=1.1：1年龄：30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，6069岁占3739%。高发区人群死亡率平均早10年左右。,.,发病的原因和条件,食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物)酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌白地霉素污染食物发霉还原硝酸盐二级胺与亚硝酸盐含量增高微量元素：钼、锌、铜、锰营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C,.,遗传易感性食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变,.,病理类型,我国鳞癌为主97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段25.3%西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,影像学表现早期食管癌,食管粘膜皱襞迂曲、中断单发或多发小龛影局限性充盈缺损局限性管壁僵硬钡流速度减缓或一过性滞留以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象，必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查。,食道癌术后复发:早期癌,早期食道癌,隆起型癌,溃疡型癌,早期食道癌,早期食道癌,影像学表现进展期（中、晚期）食管癌总的表现,以下为明确影像学征象：粘膜皱襞破坏充盈缺损管壁僵硬，管腔狭窄，钡剂通过受阻软组织肿块,影像学表现中、晚期食管癌各型的表现,蕈伞型：以肿瘤向腔内生长为主，呈不规则或菜花状充盈缺损，合并偏心性管腔狭窄僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，狭窄上方食管扩张。浸润型：以环形狭窄为主要特点。有时呈漏斗状狭窄，病变范围短，管壁僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，上段食管明显扩张。溃疡型：以长条扁平龛影为主，周围隆起，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，扩张度差，无明显梗阻。髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见显著的充盈缺损，使管腔闭塞，病变上方食管扩张。X线上见梭形软组织肿块影。,进展期食道癌（肿块型）,进展期食道癌（溃疡型）,进展期食道癌（硬化型）,进展期食道癌（髓样型）,食道癌纵隔瘘,食道双原发癌,溃疡型食道癌造影及CT,（四）食管癌的扩散与转移,1.食管壁内扩散（决定切断线意义）2.直接浸润邻近器官3.淋巴转移4.血行转移,.,一、AJCC国际TNM分期,T原发肿瘤分级标准Tx原发肿瘤不能测定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结分级标准Nx区域淋巴结不能测定N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移,.,M远处转移分级标准Mx远处转移不能测定M0无远处转移M1有远处转移胸下段食管癌M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其他的远处转移胸上段食管癌M1a颈淋巴结转移M1b其他的远处转移胸中段食管癌M1a不应用M1b非区域性淋巴结和/或其他的远处转移,.,CT不能评价食管癌T1-3分期,食管内超声,区域淋巴结,颈段斜角肌颈静脉内食管旁锁骨上胸内食管（上、中、下）上部食管旁（奇静脉以上）隆突下下部食管旁（奇静脉以下）胃食管连接部下段食管（奇静脉以下）膈心包胃左腹腔,特点,肿瘤的浸润深度和淋巴结转移是影响远期生存率的重要因素临床证明吻合口癌复发主要与切缘距离有关4cm残端阳性率在5%以下，8cm残端几乎均无受侵,胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位：食管旁、胃周围喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。,不同分期的淋巴结转移发生率（）,食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%75%)明显高于有淋巴结转移者14个淋巴结转移者5年生存率为35%左右5个以上转移者5年生存率小于1%隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差,1.颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术喉返神经麻痹和呼吸道并发症。2.食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效,影像学观察食管癌,部位长度深度周围组织淋巴结远隔脏器,食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗-姑息性手术-根治性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗,食管癌手术治疗的预后JohnWongandSimonY.K.LawHongKong,QueenMaryHospital,手术适应证,早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及影像示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者,食管癌手术治疗的近况,食管切除的手术径路,TTE：Transthoracicesophagectomy经胸手术THE：Transhiatalesophagectomy经食管裂孔手术,经左胸径路在我国最为普遍,优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用IvorLewis手术在我国主要依据个人经验更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：便于清扫腹腔淋巴结便于行幽门成形术,IvorLewis手术,幽门成形术,迷走神经切断术后防止排空障碍，反流，吻合口瘘,幽门成形在食管切除术中的应用,不是常规操作术后发生胃排空障碍者低于3,胸腔胃的位置,Transhiatalesophagectomy(THE),西方国家较多西方国家以食管下段腺癌为主主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5五年生存率与IvorLewis手术相仿SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195,THE,THE在我国的应用,不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验:对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者,食管远端占位，行经食管裂孔手术。,胸骨后结肠旁路,胸骨后结肠旁路,胸骨后小肠旁路,根治性切除,存在争论根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopic220:364-372;discussi