颈动脉狭窄的诊断医学PPT课件.pptVIP

颈动脉狭窄的诊断、支架治疗的病例选择、围手术用药,.,脑动脉系统,缺血性脑血管病的病因,AlbersGW,Chair;J.CHEST1998;114:683S698S,颈动脉狭窄的诊断,颈动脉狭窄定义,PaulHLKao,颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA)近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因,动脉粥样硬化纤维肌发育不良(fibromusculardysplasia)高安氏病（TakayasusArteritis）血管炎（vasculitis）(包括放疗后)与神经纤维瘤病相关的狭窄,颈动脉狭窄的原因,临床表现,无症状性狭窄无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现有症状性狭窄Amaurosisfugax一过性黑朦Transientischemicattack(TIA)Reversibleischemicneurologicaldeficit(RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失Completedstroke完全中风,颈动脉狭窄的诊断,Duplex超声,MRA49:857863.,颈动脉狭窄支架治疗的病例选择,颈动脉狭窄的治疗,EstablishedforselectedpatientsAnti-platelettherapy抗血小板Statinagents他丁类药物Carotidendarterectomy颈动脉内膜剥离术AngioplastyandstentingUnderinvestigation正在确立的新疗法ExtracranialtoIntracranialbypassAtherectomy动脉狭窄旋切术LaserAssistedAngioplasty激光辅助的血管成型术ThrombolysisAngiojet血管射频消融术,Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery,Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.,Endarterectomy:researches研究结果,NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性,NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243,Contralateralocclusion对侧CCA闭塞Highorbifurcationlesions高位或分叉部病变LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA开口处Neckradiation颈部放射治疗Priorradicalneckdissection既往颈部切开术Priorcarotidendarterectomy既往CEAShort,obesenecks颈部粗短Spinalimmobilityduetocongenital/acquiredconditions先天或后天性颈椎不稳定Additionalstenosesinvolvingtheipsilateralsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄,HighanatomicalriskforCEA,ComplicationsofECA,Stroke(between1%-5%aftersurgery)Myocardialinfarction(leadingcauseofdeathfromsurgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因)Hematoma血肿Woundinfection切口感染Hemorrhage出血Thrombosis血栓形成Hypotension/hypertension低血压/高血压VagusN.injury(hoarseness)迷走N损伤(声音嘶哑）HypoglossalN.injury(tonguedeviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranialhemorrhage颅内出血,Carotidangioplastyandstenting(CAS),颈动脉狭窄支架治疗的适应症,较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄、CEA后再狭窄或拒绝CEA夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）,症状性50%,无症状性70%,严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化不稳定栓子不能耐受抗血小板药物治疗严重肾功能障碍,无法耐受造影剂ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关动脉造影禁忌者,颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症,相对禁忌证,无症状性狭窄症状性狭窄合并颅内血管畸形合并亚急性脑梗塞,颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征,DSA证实的狭窄:Symptomatic50%,Asymptomatic80%反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIA颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系评价stent前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血,颈动脉支架成形术的疗效,技术成功率92-98%并发症2.4%不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中发生率（三年）症状性狭窄6%非症状性狭窄50%才考虑造影,围手术处理问题（一）,术前是否停用抗高血压药物释放支架前如何控制高血压是否常规预防性使用阿托品怎样的患者需要安置临时起搏器支架后低血压该如何处理,低血压&心动过缓,发生率20-70%多为短暂性，球扩时发生颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺应用临时起搏器（极少）,是否安置临时起博器,只有罕见高危患者严重的主动脉瓣病变左室功能严重受损病窦综合症患者,术前是否停用抗高血压药物,困惑问题高血压可导致再灌注损伤低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题短暂性心率过缓（多几分钟）临时低血压状态(几小时数日),术前是否停用抗高血压药,原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭多数患者术前高血压状态高血压可到BP200-220/95-100紧张、恐惧原因依赖压力感受器作用降压,术前是否停用抗高血压药,支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架后扩张可降压,压力感受器反射降血压安慰患者，打消其疑虑与恐惧必要时使用镇静药必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通血压控制在基础血压水平以下,术中如何控制血压问题,可否使用预防性阿托品,因人而异心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神症状有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏时刻准备，最佳选择,支架后低血压的处理,除非出现症状，一般不需处理收缩压降至80以下以下高危患者血压降至90以下双侧严重狭窄严重主动脉瓣病变对侧颈动脉闭塞严重心衰患者严重左主干病变,支架后低血压的处理,介入手术室IV去甲肾上腺素维持SBP80以上IV多巴胺2-3ug/kg/min,监护室处理密切注意尿量尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，有助于血压回升,支架后低血压的处理,不要液体过度防止迟发性充血性心力衰竭（48hr）注意血压反弹，再次升高常发生在48hrs术后72hrs血压监测血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关,围手术处理问题（二）,理想的抗血小板治疗何谓理想的抗凝治疗预防性抗凝治疗的原则如何如何中和抗凝药物作用术后是否继续抗凝治疗,理想的抗血小板治疗,未进行抗血小板治疗不要急于手术阿司匹林和波立维治疗至少35天一次冲击大剂量效果不及连续应用,理想的抗血小板治疗,阿司匹林100300mg/d,35天波立维75mg/d,35天术后不要停用,理想的抗血小板治疗,抗血小板药物使用不当，支架血栓风险