支气管哮喘

定义（definition）,支气管哮喘（bronchialasthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronicinflammationoftheairway）性疾病气道高反应性（AHR，airwayhyperresponsiveness）广泛多变的可逆性的气流受限（reversibleairwaylimitation）反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧,流行病学,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有一亿五千万哮喘病患者我国约有二千五百万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年约40%的患者有家族史,病因学（etiology）,遗传因素环境因素,病因学（etiology）遗传因素,哮喘是一种多基因遗传病哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关不少哮喘患者有哮喘家族史可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,病因学（etiology）环境因素,发病机制（pathogenesis）,免疫炎症机制神经机制气道高反应性,发病机制（pathogenesis）,环境因素,遗传个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,发病机制（pathogenesis）-免疫炎症机制,外源性变应原易感者B淋巴细胞产生特异性IgE（初次）+肥大细胞、嗜碱性粒细胞外源性变应原IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞（再次）脱颗粒释放活性介质气道平滑肌收缩作用于炎症细胞血管通透性增加黏膜上皮肿胀、分泌物增多气道炎症速发型哮喘反应（IAR）迟发型哮喘反应（LAR）,发病机制（pathogenesis）-免疫炎症机制,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质气道炎症是AHR的病理基础,发病机制（pathogenesis）-神经机制,受体功能及第二信使(cAMPcGMP)的失衡2肾上腺素受体(2AR)功能低下肾上腺素能受体(AR)功能亢进M胆碱能受体功能失调非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的1001000倍。AHR的高低和致喘因子的强弱程度，决定了哮喘是否发病及其发作的严重程度。哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。,病理学(pathology),气道内以嗜酸细胞浸润为主的变应性炎症是支气管哮喘的主要病理学改变。长期哮喘反复发作，可致气道平滑肌增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，导致气道重塑(airwayremodeling)，使气道对变应原或刺激物产生过度反应。,病理学(pathology),临床表现（ClinicalSituation),病史(MedicalHistory)症状(Symptoms)体征(PhysicalSign)实验室检查(LaboratoryExamination),临床表现（ClinicalSituation)病史（MedicalHistory),长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,临床表现（ClinicalSituation)-症状(Symptoms),咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困难（ShortnessofBreath）胸闷（ChestTightness）痰液产生（SputumProduction）,临床表现（ClinicalSituation)-症状的表现形式,周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘,临床表现,变异性哮喘咳嗽持续或反复发作大于一月多于夜间发作或运动后加重没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状肺功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,临床表现（ClinicalSituation)-体征(PhysicalSign),最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救,实验室检查（LaboratoryExamination),肺功能检查胸部X线检查动脉血气过敏原检测痰细菌学及细胞学检查,实验室检查（LaboratoryExamination)-肺功能检查,有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性,实验室检查（LaboratoryExamination)-肺功能检查,通气功能检测发作期呈阻塞性通气功能障碍呼气流速指标显著下降第1秒用力呼气容积(FEV1)减少第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)减少最大呼气中期流速(MMEF)减少缓解期正常,实验室检查（LaboratoryExamination)-肺功能检查,呼气峰值流速(PEF)减少用力肺活量（FVC）减少残气量（RV）增加功能残气量（FRV）增加肺总量（TLC）增加残气占肺总量百分比（RV/TLC%增加）,实验室检查（LaboratoryExamination)-肺功能检查,支气管激发试验适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性通过剂量反应曲线使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积浓度(PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。,实验室检查（LaboratoryExamination)-肺功能检查,支气管舒张试验(bronchialdilationtest，BDT)测定气道气流受限的可逆性吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等舒张试验阳性标准：FEV1较用药前增加12%，且其绝对值增加2OOmlPEF较用药前增加60L/min或增加20%,实验室检查（LaboratoryExamination)-肺功能检查,PEF及其变异率测定反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降24小时内PEF或昼夜PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点,实验室检查（LaboratoryExamination),胸部X线检查缺乏特异性改变动脉血气分析：PaO2、PCO2正常或、PaO260mmHg,PCO245mmHg时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断,诊断(diagnosis)-诊断的主要程序,咳嗽喘息胸闷呼吸困难肺部哮鸣音,环境因素,肺功能检查,诊断(diagnosis)-诊断标准,反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。,诊断(diagnosis)-诊断标准,症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降15以上)。(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,诊断变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状肺功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,急性发作期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧常有呼吸困难呼气流量降低-特征常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。发作时其程度轻重不一应对病情作出正确评估给予及时有效的紧急治疗,哮喘急性发作严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟辅助呼吸肌活常无可有常有胸腹矛盾运动动及三凹征哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/分)100次/分钟100-120次/分钟120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉(收缩无(l0mmHg)可有(10-25mmHg)常有(25mmHg)无压下降)使用2受体激动80%60%-80%60%或100剂后PEF预计值L/min或作用时或个人最佳值%间2小时PaO2(吸空气)正常60mmHg60mmHgPaCO245mmHg45mmHg45mmHgSaO2(吸空气)95%91%-95%90%pH-降低降低,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,慢性持续期许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)治疗前(包括新发生症状的患者和既往诊断为哮喘而长期末应用药物规范治疗的患者)根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情严重程度分为4级,哮喘慢性持续期病情严重度的分级分级临床特点间歇症状每周1次，短期出现，夜间哮喘症状每月2次，(第一级)FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续症状每周1次，但每天1次，可能影响活动和睡眠，(第二级)夜间哮喘症状每月2次，但每周1次，FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%-30%中度持续每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1（第三级)次，FEV1占预计值为60%-79%或PEF60%-79%个人佳值，PEF或FEV1变异率30%严重持续每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力(第四级)活动受限,FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值,PEF或FEV1变异率30%,非急性发作期哮喘控制水平的分级临床症状控制部分控制未控制(满足以下所有情况)(任何一周出现以下1种表现）日间症状无（或2次/周）2次/周活动受限无任何1次任何1周出现部分控制夜间症状/憋醒无任何1次表现3次对缓解药物治疗/急救无（或2次/周）2次/周治疗的需求肺功能(PEF或FEV1）正常80%预计值或个人最佳值急性发作无1次/年任何1周出现1次,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞变态反应性肺浸润,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,上气道阻塞肿瘤、结核、软骨炎、异物压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,变态反应性肺浸润有变应原接触史症状较轻，伴有发热胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙肺活检有助于鉴别,并发症(Complication),气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、肺源性心脏病,治疗(Therapy),哮喘不能被治愈，但是能被控制Asthmacannotbecured,butcanbecontrolled.哮喘主要治疗药物哮喘缓解期治疗哮喘急性期发作的治疗,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗炎药,2受体激动剂,茶碱类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,兴奋2受体舒张支气管短效剂：沙丁胺醇、特布他林长效剂：沙美特罗、班布特罗,2受体激动剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、舒弗美,茶碱类(Theophylline),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,阻断支气管平滑肌上M1受体降低迷走神经的张力促使气道舒张,溴化异丙托品(ipratropiumbromide),抗胆碱能药物(Anticholinergics),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌2受体的反应性,糖皮质激素,甲基强的松龙、强的松、地塞米松,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制炎症介质的释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量,色苷酸钠(SodiumCromoglycate),色苷酸钠,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗组胺等炎性介质作用肥大细胞膜保护效应增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚(ketotifen),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁),白三烯调节剂(LeukotrieneModifier),抗白三烯等介质的作用抗炎舒张支气管,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗,治疗目的迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征尽快改善肺通气指标(PEFR或FEV1)纠正低氧血症防止哮喘再次发作将药物副作用减至最低水平提高病人的生活质量,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分度治疗）,发作时吸入短效2激动剂或规律性吸入适量口服茶碱类药物口服2激动剂或吸入抗胆碱能必要时吸入糖皮质激素200-600ug/d,轻度,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分度治疗）,规则吸入2激动剂或口服长效2激动静脉使用氨茶碱夜间哮喘发作者可口服茶碱缓释剂或口服缓释2激动剂试联合使用吸入抗胆碱药物或白三烯调节剂加大糖皮质激素吸入量600ug/d，必要时口服或静脉使用,中度,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分度治疗）,危重度重度,持续雾化吸入2激动剂和（或）抗胆碱能药糖皮质激素静注、静滴继而口服并用茶碱类药物静注、静滴继而口服水化(充分补液)纠正酸碱失衡氧疗气管切开和机械通气防治并发症,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗,缓解期治疗原则识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step1,轻度间歇一级,吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠,不需每日用药,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step2,轻度持续二级,每日用药：吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0