ERCP在胆胰疾病中的应用.ppt

ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatgraphy）即内镜下逆行胰胆管造影,南医二附院消化病中心,jsnydefy,定义,胃、肠镜十二指肠镜超声内镜胆道镜双气囊小肠镜,腹腔镜,软镜：,硬镜：,2019/12/10,2,ERCP发展史,ERCP1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25%ERBD1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报告内镜下胆管内引流（ERBD）EST1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展ENBD1975年川井和永井首先试行塑料支架1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻金属支架1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管狭窄治疗,国外,2019/12/10,3,ERCP发展史,1973年ERCP1976年EST1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告目前ERCP成功率在95%以上,国内,南医二附院消化病中心,jsnydefy,ERCP40年的发展,1970.ERCP用于临床成功率：25%90%95%功能：诊断治疗范围：胆道胆道、胰腺胆总管结石基本取代外科手术梗阻性黄疸引流基本取代PTCDERCP,使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术.,ERCP适应症,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸而原因不明者。胆囊切除或胆道手术后症状复发者。临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解者。疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎、需去除病因治疗者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者。原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者。因胆胰疾患而需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者因胆胰病变而须行内镜下治疗者,南医二附院消化病中心,jsnydefy,南医二附院消化病中心,jsnydefy,胰腺分裂症,胆系疾病,胆总管结石、肝管结石,胆管癌,急性化脓性胆管炎,急性胆源性胰腺炎,胰腺疾病,慢性胰腺炎,胰腺癌,ERCP目前应用范围,ERCP禁忌症,非胆源性急性胰腺炎。严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者。严重心、肺、肾、肝功能不全及精神病患者。其他上消化道内镜检查禁忌者。严重碘过敏者。,南医二附院消化病中心,jsnydefy,南医二附院消化病中心,jsnydefy,ERCP术前准备,患者准备器械准备人员组成,完善各种术前检查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等和家属及病人充分沟通并签知情同意书术前禁食术前针：度冷丁、安定、解痉灵或无痛ERCP,南医二附院消化病中心,jsnydefy,患者准备,南医二附院消化病中心,jsnydefy,内镜,十二指肠镜JF-200、240、230型3.2孔径TJF-200、2404.2孔径检查前应先检查内镜的性能是否良好,南医二附院消化病中心,jsnydefy,各类已消毒好的造影附件,南医二附院消化病中心,jsnydefy,造影剂,为无菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非离子性造影剂为理想造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍，抽出20ml注射器中备用,南医二附院消化病中心,jsnydefy,造影剂,注意不能用50ml注射器抽吸造影剂，因为造影剂粘度高，大的注射器不易推注和抽吸若气温较低，应先用温水将造影剂加温至37左右再使用可减轻造影剂对胰胆管的刺激降低造影剂的粘稠度，以利推注,南医二附院消化病中心,jsnydefy,X光机,检查透视及拍片功能是否正常检查床的移动是否正常防护设备是否完好,南医二附院消化病中心,jsnydefy,人员组成,术者助手X线室专业人员可增加护士1人，以注射解痉剂及观察病情变化等,南医二附院消化病中心,jsnydefy,操作方法,左侧位俯卧位单手指法优于双手指法持镜操作细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球部后将镜身顺时针旋转60-90，再将弯角钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管,ERCP临床应用,南医二附院消化病中心,jsnydefy,南医二附院消化病中心,jsnydefy,ERCP在胆总管结石中的应用,几种诊断手段准确率比较B超64%CT88%ERCP92%以上原因B超、CT检查易受腹腔内气体和肥胖等因素的影响，特别是十二指肠壁内段胆总管结石易漏诊。,南医二附院消化病中心,jsnydefy,治疗方法:内镜下乳头括约肌切开术(EST)内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)内镜下鼻胆管引流术(ENBD),ERCP在胆总管结石中的应用,南医二附院消化病中心,jsnydefy,EST和EPBD治疗胆总管结石，具有不用开腹、创伤小、相对安全、费用低等优点，是一种新方法，已被广泛运用到临床工作中。,ERCP在胆总管结石中的应用,南医二附院消化病中心,jsnydefy,自然排石50例的中心ERCP成功率高于年ERCP50例的中心ERCP并发症发生率低于年ERCP3次),有药物过敏史,女性,胆管直径不增加,免疫抑制,胆道扩约肌气囊扩张术,ERCP术后胰腺炎（PEP）,-相关危险因素,胆红素正常,如何预防PEP的发生？,在插管时，动作要轻柔，对位、对线要准确，避免多次插管引起胰管损伤提高深插管成功率：我们采用双腔乳头切开刀常规插管、捻导丝辅助法、活检钳辅助法、胰管导丝或胰管支架辅助法和十二指肠乳头剥脱开窗术将ERCP成功率提高到99%以上,内镜技术方面,插乳头,避免导丝前插或者沿切线方向插入和粘膜下注射,憩室内乳头-用活检钳将乳头翻起，再插管,提高ERCP深插管成功率的技巧,导丝插管,提高ERCP深插管成功率的技巧,导丝插管,Lellaetal.GastrointestEndosc2004;59:830-4.,%,9vs.39,P.001,0vs.8,P.01,提高ERCP深插管成功率的技巧,捻导丝法,胰管导丝或胰管支架法,提高ERCP深插管成功率的技巧,经胆胰管隔膜切开进胆管,缪林,等.胆胰管隔膜切开法在困难性ERCP胆管插管中应用中国内镜杂志2012,18(6):601-604,MarcF.Catalano,etal.GastrointestEndosc2004;60(4):557-561,提高ERCP深插管成功率的技巧,经人工窦道进入,JesusGarca-Cano.GASTROINTESTINALENDOSCOPY，2008，68（5）:1924-1025,经人工窦道进入,提高ERCP深插管成功率的技巧,Burdickstechnique,0.025hydrophilic-tipguidewiresphincterotome,needle-knife,提高ERCP深插管成功率的技巧,对接法,有T管窦道者,Pre-cut,short-nosedErlangentypesphincterotome,needle-knife,自下向上,自上向下（十二指肠乳头剥脱开窗术）,十二指肠乳头剥脱开窗术（1）,提高ERCP深插管成功率的技巧,十二指肠乳头剥脱开窗术（2）,提高ERCP深插管成功率的技巧,十二指肠乳头剥脱开窗术,禁忌症,憩室旁乳头,胆总管直接小于10mm,注意点,该方法必须由有经验的成功率高的ERCP医师完；否则易穿孔,提高ERCP深插管成功率的技巧,Study,year支架组对照组OR(95%CI)pSmithline,19936/439/500.73(0.25,2.27)0.60Sherman,19951/468/580.13(0.017,1.15)0.03Tarnasky,19983/4110/390.07(0.01,0.59)0.003Aizawa,20010/386/920.17(0.009,3.14)0.18Fazel,20032/3810/360.14(0.02,0.71)0.00912/20643/2750.27(0.15,0.61)0.001OR,Oddsratio;CI,confidenceinterval,Singhetal.GastrointestEndosc.2004Oct;60(4):544-50,如何预防PEP的发生？,胰管支架可以降低PEP的发生率,如何预防PEP的发生？,鼻胆管引流,引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄减少造影剂、胆汁反流入胰管能将嵌顿于共同通道的结石推开，因此可显著降低PEP的发生率。,如何预防PEP的发生？,病人选择方面,尽可能避免行诊断性ERCP，MRCP可基本代替诊断性ERCP对于年轻女性、复发性胰腺炎、胆管直径小于5mm、SOD等多种危险因素并存的患者行ERCP治疗时要格外小心。,最不能从ERCP中获益者最容易并发胰腺炎！,P.B.Cotton,药物预防,抑制分泌胰蛋白酶抑制剂松弛括约肌抗氧化抗炎因子其它,GlucagonCalcitoninSomatostatin/octreotideAprotininGabexatemesilateC-1-esteraseinhibitorNifedipineAllopurinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin-10,如何预防PEP的发生？,术前预防性用药。,降低ERCP术后胰腺炎的方法,Rasoul报道术前消炎痛100mg肛门内应用可以明显减少胰腺炎发生,Poon等报道思他宁有助于预防和治疗PEP,文献报道生加贝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的发生,Rasoul.AmJGastroenterol2007;102:978-983,Poon.Gut2003;52:1768-1773,MasciE.AmGastroenterol2003;98:2182-2186,术前预防性用药。,降低ERCP术后胰腺炎的方法,李兆申等报道术前1小时至术后6小时静滴0.3mg善宁，其后6hr、12hr静脉注射0.3mg善宁，可以明显降低PEP和高淀粉酶血症。,LiZS.AmJGastroenterol.2007Jan;102(1):46-51.,PEP的治疗,禁食，必要时胃肠减压抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎补液等,关键是早发现！,重视高危因素，术后注意观察，术后3小时查血淀粉酶,出血,常发生于EST后，少数是贲门黏膜撕裂或食管静脉曲张破裂所致。出血发生率为2.05.0，大出血1.9，死亡率0.1有即刻出血及迟发性出血，前者是EST术中的出血，易于发现并及时处理；后者是术中无出血或有出血已经内镜治疗，EST术后24h、数天甚至数周发生出血，这类出血只有出现呕血、黑便甚至休克后才发现，因此出血量往往较大。,出血,出血危险因素,疾病因素：肝硬化、化脓性胆管炎、抗凝药等、高血压、解剖因素技术因素:电流运用不合理，切速失控，切缘凝固不足。机械因素,MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23,糖尿病,括约肌切开术后再出血的预防,保持在11到12点之间接触面小、短脉冲电流逐渐切开避免快速拉链式切开endo-cut电流,预防出血的措施包括,纠正PT，停用阿司匹林类药物1周、控制基础疾病、ENBD切口不宜过大，宜用混合电流，切速不宜过快。1:10000肾上腺素冲洗，可再电凝注射1:10000肾上腺素、5鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇应用止血夹。十二指肠上动脉栓塞疗法、外科手术治疗。,电凝止血,穿孔,发生率为0.3%-0.6%乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室毕式胃切除术后胆道扩张术和导丝插人损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏、支架置放术后十二指肠穿孔碎石取石导致的胆总管穿孔。,穿孔,HowardTJ,etal.Surgery1999;126:658-65.,穿孔,腹膜后十二指肠的穿孔括约肌切开术胆道穿孔狭窄扩张,导丝游离肠壁穿孔解剖畸形如BillrothII胃切除,穿孔的危险因素,BillrothII壁内注射预切开壶腹狭窄,BillrothII,穿孔防治,中切开，采用乳头括约肌气囊扩张术(EPBD);控制切开速度和及时调整切开方向。对临床疑有穿孔者重复CT检查作动态观察。胃肠减压、鼻胆管引流、抑制胰液分泌、抗生素和静脉内营养，切缘穿孔保守治疗大部分能痊愈，如有加重应及时手术治疗。,胆管炎、胆囊炎,胆管炎为1%，胆囊炎0.2%-0.5。危险因素内镜器械及造影剂进入胆管、造影剂引流不畅、胆汁引流不畅EST切开不完全，切口过于水肿。肝胆恶性肿瘤胆汁内引流引流范围小于全肝的40%,MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23,胆管炎、胆囊炎防治措施,严格按规范消毒;对引流不畅者置鼻胆管；单支架引流效果欠佳的可行双支架置入；PTCD置入支架；注意围术期应用广谱抗生素。,ERCP后脓毒血症,不彻底引流造成的胆管炎肝脓肿急性胆囊炎胰腺假性囊肿的感染脏腑穿孔后引起的感染心内膜炎,预防ERCP后的败血症,抗生素预防:ciprofloxacin增加胆管压力=胆汁静脉反流首先引流/分阶段确定性治疗造影剂和胆汁的交换恶性肝门阻塞;常常不可能引流彻底,低氧血症和心血管意外,发生率1%。危险因素大部分与患者的基础疾病有关。术前须常规心电、血压、血氧饱和度监护；有严重的低氧血症(Sa0290%)及心血管事件应及时处理。,其他,取石网篮嵌顿；碎石网篮断裂；气胸、纵隔气肿；肝脓肿、肠梗阻、结肠憩室穿孔；EST取石后胆管结石复发率增加。,美国消化内镜学会(AmericanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ASGE)、美国国立卫生研究