（社会保障专业论文）从SARS看我国医疗救助的发展.pdf

摘要 y 5 7 7 6 17 我国现行的医疗救助体制建立于九十年代中后期，其关注的重点是解决日常生 活中贫困患者的医疗难问题，强调医疗救助中最普通、最基本的功能。在本文中， 我们在关注社会正常运行时期国家对贫困人口的一般医疗救助的同时，还将讨论 同是以国家为责任主体的，在公共卫生事件中发生的特殊医疗救助。普通医疗救 助与特殊医疗救助两者既有相同点，也存在着很大的不同，与普通医疗救助相比， 特殊医疗救助在救助人群、救助方式、救助内容等都有自己的特点和重点，而我 国目前对特殊医疗救助的关注较少。我们认为，要完善和发展医疗救助体系，在 重视普通医疗救助的基础上，还需要重视对突发事件的特殊医疗救助体制的完善。 本文以s a r s 疫情为背景，将医疗救助在平常时期同突发性公共卫生事件发生时 期的运作状况进行了描述和比较，研究的重点放在特殊时期医疗救助存在的不足 上，并根据突发性公共卫生事件的特点提出了相应的对策和建议。 在论文的导言部分，我们对相关研究进行了综述，并指出以往研究的不足。在 此基础上我们提出了所要研究的问题以及本文的研究思路。 论文的第二部分从历史上的民间医疗接济谈起，简单介绍了普通医疗救助提出 的过程。然后从救助的对象、方式、标准等方面，对日常生活中作为社会救助重 要内容的普通医疗救助的制度构建与实施状况进行了阐述。 第三章以s a r s 疫情为背景，对特殊医疗救助在突发性公共卫生事件中的运作 状况进行了讨论。并指出突发性公共卫生事件的紧急性和不可预知性，给这一特 殊时期中的医疗救助提出了更高的要求 论文的第四部分在前两部分的基础上将社会正常时期的普通医疗救助与突发 性公共卫生事件的医疗救助状况做了一个比较分析。 第五、第六部分通过分析在应对突发性公共卫生事件中，医疗救助体系暴露出 的种种问题，说明医疗救助的健全不仅包括日常时期的救助，同时也要关注到特 殊时期的救助。从而提出完善我国医疗救助体系的对策和建议。 在论文的结尾部分，我们就基本结论作了一个小结，并对今后需要进一步研究 的问题做了简要的说明。 关键词：普通医疗救助特殊医疗救助s a r s 突发性公共卫生事件 未经作者、导师同意 i i i 勿垒文公布 a b s t r a c t f o u n d i n gi nt h el a t e2 0 ”c e n t u r y , m e d i c a i di nc h i n ai s s t i l lf r e s h t h eb a s i ca n d n o r m a lf u n c t i o no fm e d i c a i da i m sa tt h em e d i c a lp m b l e mo ft h ec i t yp o o lb u tt h i si s o n l yo n ea s p e c to fm e d i c a i d e x c e p tf o r n o r m a lm e d i c a i d ，o u rs t u d yw i l la l s od i s c u s s t h es p e c i a lm e d i c a i df u n c t i o n si nt h ep u b l i ch e a l t he m e r g e n c y a sw e l la st h en o r m a l m e d i c a i d ，i ti sa l s om a i n l yc h a r g e db y t h eg o v e r n m e n t ，y e t ，i ti sm o r eo rl e s sn e g l e c t e d b yt h ep u b l i c s i n c ei t i sa l w a y st h ep o o rw h on e e dh e l pm o s t ，n om a t t e ri t i si nt h e n o r m a ld a y so rd u r i n gt h ed i s a s t e r s ，t oh e l pt h ep o o ra n dt od e v e l o pa n dp e r f e c tt h e m e d i c a i ds y s t e m ，w es h o u l dn o to n l yf o c u so n t h en o r m a lm e d i c a i d ，b u ta l s ot h es p e c i a l o n e t h es p e c i a lm e d i c a i ds h a r e ss o m ec h a r a c t e r i s t i e sw i t ht h en o r m a lm e d i c a i d ，a n da t t h es a m et i m e ，i th a si t so w n p o i n ta n d s t r e s so nt h eo b j e c t s ，w a y sa n dc o n t e n t s u n d e r t h eb a c k g r o u n do fs a r s ，t h i sp a p e rc o n t r a s t s t h e s p e c i a lm e d i c a i dt o t h en o r m a l m e d i c a i d c o n c e n t r a t e do nt h ed e f i c i e n c i e so ft h es p e c i a lm e d i c a i dr e v e a l e dd u r i n gt h e p u b l i c h e a l t h e m e r g e n c y , w eb r i n gu ps o m es u g g e s t i o n s a n dc o u n t e r m e a s u r e sf o r d i s c u s s i o n i nt h ef i r s tp a r t ，w ep u tf o r w a r dt h ep r o b l e mu n d e rr e s e a r c ha n dt h ei d e ao ft h e p a p e ro nt h e b a s i so fs u m m a r i z i n gt h er e l a t e dr e s e a r c h e sa n d d e m o n s t r a t i n g t h e i r s h o r t a g e s t h es e c o n d p a r ti n t r o d u c e st h ea d v a n c eo f n o r m a lm e d i c a i d a n dw e e x p a t i a t et h e g e n e r a ls i t u a t i o no f t h en o r m a lm e d i c a i ds y s t e mf r o mt h ea s p e c t so f s t a n d a r d ，m e a s u r e s ， o b j e c t sa n d e t c c a s e d b ys a r s ，w ed i s c u s s e dt h er u n n i n gc o u r s e so ft h es p e c i a lm e d i c a i dd u r i n g t h ep u b l i ch e a l t he m e r g e n c yi nt h et h i r dc h a p t e r t h e e m e r g e n c y a n du n c e r t a i n t yo ft h e u r g e n ta f f a i rs e tf o r t hh i g h e rr e q u i r e m e n t sf o rm e d i c a i ds y s t e m b a s e do nt h ef o r m e r d i s c u s s i o n ，w ec o m p a r et h ed i s c r e p a n c yo f t h en o n n a la n dt h e s p e c i a lm e d i c a i d n e x t t h ef i f c l la i l dt h es i x t hc h a p t e ri n d i c a t et h ei m p o r t a n c eo f t h es p e c i a lm e d i c a i di n a d v a i l c i n gm ew h o l em e d i c a i ds y s t e mb y t h e p r o b l e m s o f t o d a y sm e d i c a i d r e v e a l e di n t h e p u b l i c h e a l t he m e r g e n c y t h e r e b y , w e m a k es o m ec o u n t e r m e a s u r e sa n ds u g g e s t l o n s i nt h ef i n a lp a r to ft h i sp a p e r , w es u mu pt h i ss t u d ya n db r i n gf o r w a r dp r o b l e m s n e e df u r t h e rd i s c u s s i o n k e y w o r d s ：n o r m a lm e d i c a i ds p e c i a lm e d i c a i d p u b l i ch e a l t h e m e r g e n c y s a r s v 1 1 问题的提出 1 导言 二十世纪九十年代以来，中国的经济体制向市场化的急剧转轨和国企改革的日 趋深化，在带来经济发展的蓬勃生机的同时，也使一部分社会成员的生活受到巨 大挫折。在轰轰烈烈的社会转型过程中，或许是因为个人原因，也或许是社会结 构的原因，使他们无可奈何的成为社会的弱者。一般说来，家庭经济状况与个人 健康状况是呈正相关关系的，经济状况好，健康状况也好；经济状况不好，健康 状况就差。张开宁、李军等( 2 0 0 1 ) 对3 0 个贫困县的调查结果表明，经济状况越 差的家庭，其医疗支出在家庭总收入中占的比例越大。被调查家庭中，月现金收 入在2 5 0 元以下的贫困家庭花费收入的2 3 在医疗保健上，而月收入4 3 0 6 9 0 元的 贫困家庭此数字为1 1 。由于对贫困人口的公共资助不足和农村缺乏有效的筹资 及风险共担机制，许多贫困人1 3 不得不放弃了必要的健康服务。约有3 3 的低收 入家庭未利用健康服务，而这一比例在高收入家庭中仅占1 6 。同样，在对西部 地区3 个贫困县的案例研究中发现，贫困农民未利用基本健康服务的主要原因是 医疗费用过高，超过农民的负担能力。出于此原因，有4 1 的患病农民应就诊而 未就诊，5 1 的患病农民应住院而未住院。作为社会救助重要内容之一的医疗救助， 与其他社会救助项目相辅相成，以实物、现金、服务等等形式，为处于困境中的 社会成员提供帮助，尽可能的解决他们的基本医疗问题。避免贫困人口因健康原 因而被剥夺参与社会正常竞争的情况发生。 但是医疗救助的功能不仅限于此。s a r s 疫情是继九八年长江洪水之后中国人 民面临的又一次严峻考验。无论是普通百姓还是医疗机构，都是毫无准备的被推 到了s a r s 这一烈性传染病面前。在最初的恐慌之后，人们迅速采取了各种防范 措施。而医疗救助对于很多人来说，便成了灾难中的诺亚方舟。 据中山大学第三附属医院传染科的一位医生介绍，治疗一个s a r s 患者的费 用，一个“中等严重”的s a r s 患者，治疗期为2 3 周，其间每天要5 0 0 0 元；治疗 期后还有一个月的住院恢复期，每天要1 0 0 - - 2 0 0 元。这样算起来，全部费用就在 1 0 万元左右。高额的医疗费用，非普通家庭所能承担。特别是对于生活在贫困线 以下的贫困户和广大农村地区的居民来说，这笔费用更是把他们逼向绝境。为了 防止疫情的扩大，同时也是为了帮助感染到s a r s 病毒的患者度过难关，国家制 订了一系列医疗救助政策，决定农民和贫困者中的s a r s 患者的医疗费用全部由 医疗救助基金支付，其他非典患者根据具体情况也享受一定数额的补贴。由此， 在社会正常运行时期主要针对贫困人口的医疗救助，在s a r s 时期成为了面向全 体社会成员的公益事业。然而，这一系列的救助措施毕竟是临时性的、针对s a r s 疫情而制定。它们随疫情的开始而实施，又随疫情的消除而结束。危机事件的发 生是不期而至的。战胜了s a r s 并不意味着就此便杜绝了今后的各种影响到公众 生命、健康的灾难。因此，除了继续完善和发展医疗救助对贫困人群的救助功能 外，加强医疗救助体系在应对突发性公共卫生事件中的功能，做到未雨绸缪，长 备无患，具有重要的现实意义。 1 2 文献综述 1 2 1 贫困和疾病之间关系的研究 贫困和疾病之间似乎有着天然的联系。贫困通常与疾病联系在一起，而疾病 也常导致贫困。贫困是疾病的重要原因和催化剂，同时又是疾病的一种后果。并 且，经济上的困难使贫困人口在社会生活的其他方面也遭遇到挫折。在子女的教 育、人际间的关系、消遣的方式等等各种社会资源的占有上，他们同其他非贫困 人群相比都存在着较大差距。多种不利因素综合作用的结果，使贫困人口的健康 状况比非贫困人口差。国外的很多学者从社会经济地位角度对贫困人口的健康状 况进行了分析。威廉科克汉姆( 2 0 0 0 ) 认为，贫困人群健康状况的改善是提高整 体人群健康水平的关键。然而无论在哪个国家，以什么样的形式进行的健康保险， 或者什么水平的卫生保健，那些生活在社会最底层的人群的健康状况最差。在美 国及世界其他国家，许多研究者都得出一致的结论：社会经济地位是影响一个人 健康状况和期望寿命的最具有决定性的因素( l i n k & p h e l a n ，1 9 9 5 ；m a r m o t 1 9 9 6 ； m a r m o t ，b o b a k ，s m i t h ，1 9 9 5 ；s c h o r m e n a g h a n ，1 9 9 5 ；w i l k i n s o n ，1 9 9 6 ；w i l l i a m s ， 1 9 9 0 ；w i n k l e b y 等，1 9 9 2 ) 。m a r i l y nw i n k l e b y 及其同事们( 1 9 9 2 1 发现，社会经济 地位的决定性作用几乎出现在所有的疾病中和生命的各个阶段。社会经济地位一 般包括收入水平、职业地位或声望和受教育水平。虽然各指标之间有一定的相关 性，但每个指标都可以从不同侧面反映一个人在社会阶级结构中的地位。在关于 健康与疾病状况的研究中，收入水平反映了一个人的消费能力、住房条件、营养 状况和医疗保健状况；职业可以反映一个人的社会地位、责任感、体力活动情况 和与工作相关的健康风险的情况；受教育程度代表了一个人获取积极的社会、心 理和经济资源的能力( w i n k l e b y 等，1 9 9 2 ) 。虽然收入水平和职业地位也很重要，良 好健康状况的最重要的决定因素是受教育程度。受教育程度高的人总体上更了解 健康生活方式的优点和预防保健的重要性，当他们出现健康问题时，能够更好的 获得医疗服务。根据在研究者们在世界各个国家的研究表明，在欧洲和美国，女 性的期望寿命显著长于男性，但是欧洲低社会经济阶层的女性的期望寿命低于高 社会经济阶层的女性( a r b e r , 1 9 8 9 ) 。不管性别如何，生活在贫困和低社会经济环境 中的人群更多的暴露于物理性危险因素( 拥挤、恶劣的卫生条件、高温) 、化学和 生物化学性危险因素( 营养不良、污染、吸烟、酗酒和药物滥用) 、生物危险因素 ( 细菌和病毒感染) 和心理危险因素( 精神紧张) ，因此他们的健康状况比相对富 裕的人群差。 我国学者对于贫困与疾病关系的研究主要包括对因贫致病，因病致贫的研究。 如：时正新( 2 0 0 2 ) 指出疾病导致一个家庭的经济崩溃主要有以下情形：一是一 个家庭的主要劳动力患病，丧失或部分丧失劳动能力，因而导致家庭的收入减少， 同时医疗开支急增，造成贫困；二是一个家庭有成员长期患病或患大病，大幅度 增加医疗费用，为了求医而负债累累，倾家荡产；三是在一个家庭中同时出现了 上述两种情况。因贫致病，因病致贫的恶性循环也发生在贫困地区：经济上的落 后，使本地区的居民收入水平低，居民生活艰难导致健康状况差，反过来健康状 况不佳又影响经济发展，从而又使经济落后( 吴群鸿，张振忠，刘运国，2 0 0 1 ) 。 农村贫困户无力支付医疗费，困难企业无力支付职工报销的医药费，使很多贫困 人口有病不敢治，小病拖成大病的例子屡见不鲜。贫困人口的健康状况，不仅影 响着个人和家庭，而且影响着整个地区的人口素质。恶劣的健康状况，导致劳动力 缺乏，生产率低下，沉重的经济负担与心理压力，与其它相关制约因素一起，影 响地区总体生产力水平的提高，延缓贫困地区摆脱贫困，走向富裕的发展步伐( 张 开宁，李军，刘湘源，唐松源，2 0 0 1 ) 。贾红英等( 1 9 9 8 ) 从经济风险的角度，对有 患病人口的家庭( 所谓疾病家庭) 的经济状况，卫生服务的利用等进行了分析。 根据他们对2 2 4 个疾病家庭所作的调查结果表明，其中7 5 9 的家庭医药费超出其 家庭经济收入，存在着较大的致贫趋向。而这一类高风险的疾病家庭本身就是相 对经济贫困户。另一方面是对巨大的经济压力之下，贫困人口的心理问题的研究。 一个显而易见的例子是高校的贫困生，由于比其他同龄人承担着来自经济上的、 生活上的更大压力，他们当中的相当一部分人出现了心理疾病。“那种来自贫困地 区或家庭的人们所特有的坚忍不拔的精神，在激烈的文化冲突下，会慢慢地扭曲 变形，使他们逐渐形成了自尊却又自卑、坚强却又脆弱的双重性格”( 罗道全，2 0 0 0 ) 。 这种自卑心理经过长时间的压抑，慢慢转向忧郁、敏感，以致后来的自我封闭， 这些心理体验发展到一定程度就会引起心理的病变。悲观、偏执、学习效率低， 甚至轻生自杀，敌视社会，走上犯罪的道路，极其不利于贫困大学生身心的发展 ( 周玲，1 9 9 9 ) 。不光是文化程度较高的贫困大学生，一般的贫困者在经济的压力 下，心理也容易出现问题。唐钧对上海等五城市低保家庭所作的调查表明。情绪 低落，胸中郁闷，是贫困人群的一种普遍的心理状态。消极的生活态度，难以排 遣的压抑情绪，对他们的健康产生了很大的影响( 唐钧，1 9 9 9 ) 。 1 2 2 关于卫生服务公平性的研究 既然贫困同疾病联系甚紧，那么当经济上的困境不成为阻碍贫困人群获得医 疗服务的因素时，贫困人群的健康状况应该得到显著的改善。由此看来，提高贫 困人群对卫生资源的可及性，使卫生服务公平分配到社会各阶层，是提高整体国 4 民健康水平的关键。 英国政府在第二次世界大战以后引入了社会化医疗体系，使低社会阶层的人 可以获得以前只有高社会阶层的人才可获得的医疗服务。即使是在今天，英国的 国家卫生服务也被认为是西方世界中最能体现平等的一种卫生服务体系。因此， 英国的社会化医疗体系是研究卫生服务公平性的各国学者们研究的重要内容。然 而，随着时间的推移，研究者们发现，这种公平的卫生服务并不必然减少社会阶 层之间的健康水平差距。也就是说，卫生资源提供的公平并非必然导致社会各阶 层的健康公平。正如布鲁克弗拉德克( b r u c ev l a d e c k ，1 9 8 3 ) 所指出，尽管公共健康 保险已经为穷人提供了获得卫生保健的途径，但是其所提供服务的特点，即福利 医疗的特点并没有发生显著的改变。研究者们普遍认为，英国的公共卫生服务没 能减小社会中不同社会阶层的健康水平的差异，其主要原因是穷人和富人之间生 活条件和生活方式的差别( m e r v y ns u s s e r & w i l l i a m w a t s o n ，1 9 7 1 ) 。对此持相同观 点的还有m i c h a e lm a r m o t 及其同事们。在调查了1 7 ，0 0 0 多名英国政府男性公务员 的死亡率后，他们提出了这样一个观点，即，仅仅实现医疗服务的公平性并不能 抵消因收入较低而造成的健康水平低下的影响。因为社会阶层之间健康状况的差 异归结于下列因素的联合作用：经济状况、个人习惯、营养状况、家庭环境、体 育锻炼情况、精神紧张程度及不同的职业危险度( i v a nr e i d ，1 9 8 9 ) 。 r i c h a r d w i k i n s o n 在1 9 9 6 年所作的一次研究再一次证明了这一观点。他发现，一 个社会在社会地位和经济上愈平等，该社会的总体健康水平就愈高。在每一个处 于向高生活水平和健康水平类型转变的过程中的国家中，都可能出现财富增长了 但健康水平却没有提高的情况。其中最重要的影响因素是该国家人口中社会地位 和经济享有的公平程度；如果说社会中富人和穷人之间的收入水平、受教育程度 和生活条件存在着明显的差距，社会就会广泛的存在健康不公平性。如果上述差 距明显减小，社会中的健康不公平性就会显著降低。他指出，在发达国家，健康 水平最高的并不是那些最富有的国家，而是那些最具有社会公平性的国家。因此， 像日本、瑞典这样社会阶层差异不太明显的国家，其社会总体的健康水平、期望 寿命高于像美国这样贫富悬殊的国家。另外，在各个国家都存在医疗资源分布失 衡的问题。医生通常愿意在接近文化、教育和娱乐设施的都市化环境中行医。在 这里，有更广泛的技术资源，有更多的职业承认机会，也能得到更高的报酬。同 样，享受最少份额医疗资源的是处于社会最低阶层的穷人( w i l l i a i i lc c o c k e r h 锄， 2 0 0 0 ) 。 与西方国家比较，由于经济发展的阶段不同，国情的不同，我国目前对卫生 服务公平性的研究，重点放在提高贫困人群、贫困地区的绝对健康水平方面。这 方面有赵晖，任西岳( 2 0 0 1 ) 对医疗救助与公平原则的研究；张振中等( 2 0 0 1 ) 从公共 卫生政策方面进行的研究；田丽春( 2 0 0 2 ) 从伦理学角度对卫生服务的公平性进行 的分析；张开宁( 2 0 0 1 ) 对我国贫困人口健康服务的筹资、提供及利用的现状和问题 的研究。学者们指出，健康服务的最高原则是公平。而我国健康服务现阶段最为 突出的问题是公平性较差。卫生服务中的公平，不仅意味着机会的公平，而且更 加强调结果的公平。有学者认为，公平性在卫生服务的筹资中体现为每个社会公 民都有责任按其支付能力支付不同的医疗费用，贫困人口由于经济的困难，应当 只支付少量与其经济状况相适应的医疗费用，在负担过重的情况下，甚至费用可 以减免。卫生服务提供的公平性，主要是指卫生资源配置的公平性。其中又包括 两个方面的问题，一是地域之间的资源分配，二是不同阶层人群之间的资源分配。 在我国城乡二元结构体制下，卫生资源在城市和农村的分配差距极大。约占总人 口2 9 的城市人口享有的卫生资源占了总体医疗资源的8 0 以上。城乡之间，贫 困地区和经济发达地区卫生资源的不合理配置，不仅降低了资源的使用效率，也 损害了卫生服务的公平性。而社会成员收入分配差距的拉大，低收入又常伴随着 缺乏医疗保障或保障水平的降低，使政府采用的间接补贴患者的方式，即，给医 疗机构预算而直接提供价格低于成本的医疗服务，已经不能在实际上改善贫困人 口对卫生服务的利用情况。贫困人口由于不良的健康状况所产生的巨大医疗服务 需要，得不到有效的满足。因此，直接资助重点公共卫生活动和贫困人口的基本 卫生服务将有助于其健康状况的改善并提高卫生服务的利用效率和公平性。 尽管国内外对卫生服务公平性的研究的侧重点不同，研究视角不同，对卫生 服务的公平到健康公平的作用也有不同看法，但总的来说，学者们都同意，卫生 服务的公平性有助于一个国家，特别是发展中国家整体健康水平的提高。即使社 会贫困阶层的相对健康水平不会单单因卫生服务公平性的加强而得到改善，但它 对贫困人口和地区的绝对健康水平的提高所具有的意义仍然无可否认。而最能体 现卫生服务公平性的方式之一，便是对贫困人口、贫困地区的医疗卫生资源的支 助。 1 2 3 关于对贫困人口的医疗援助方面的理论研究 在国外理论界，对贫困人口医疗援助的研究一直存在着这样一种争论，即， 医疗保健到底是全体社会成员的一种权利还是部分社会成员的特权。一些人认为， 医疗保健作为一种市场生产的产品，它理所当然就是一种特权而不是普遍权利。 如果人们需要医疗服务，他们就必须为此支付费用。成为一名医生需要经过艰难 的培训，获得高价值的技能，同时还要付出大量的时间和精力投入医疗保健服务， 所以医生有资格获得高收入，而其他的卫生服务也应当予以补偿。这可能会给穷 人获取医疗保健服务造成困难。但对于社会总体成员来说，这是必须的。这种观 点背后是一种对福利国家的整体的反对；这种观点认为，让人感到帮助穷人的最 好办法就是给他们工作以便让他们可以像其他别的人一样有能力去购买医疗保健 而非等待社会的施舍。就算是向穷人提供社会所能给予的最高质量的医疗保健， 却不去改善他们的贫困生活状况也是没有价值的行动( n a v a r r o ，1 9 7 6 ； e h r e n r e i c h ，1 9 7 8 ；w a i t z h i n ，1 9 9 1 ) 。然而，另一些人却从社会整体发展的角度提出了 对社会更为负责的观点。他们认为，医疗保健确实是一种特殊的产品。从本质上 来说，医疗保健更是一种每个社会成员都可能拥有的机会，而不是针对具有购买 力的人群的一种市场产品。高质量的卫生保健应当作为一种全体社会成员可以获 得的权利，不管他们的生活状况或经济地位如何。( b u r d y s ，1 9 8 7 ；s t a r t , 1 9 8 2 ； s t e v e n s ，1 9 7 1 ；s k o c p o l ，1 9 9 5 ) 。美国政府的总统医学伦理问题研究委员会，以及生物 学和行为学研究在对美国社会必须向个人提供健康的程度进行分析后，得出同样 的结论。越来越多的学者们认为，社会具有一种保证卫生保健收益均等分配的道 德义务。虽然大多数人有能力通过选择健康生活方式和预防措施来保护自身的健 康状况，然而许多影响健康的社会、经济、文化、环境等等因素仍是他们无法控 制的。因此，社会有一种道德义务，保证所有人包括弱势群体在内平等地获得卫 生保健。个人仍然应当支付仅用于他们自己的卫生保健的公平的费用份额，但是 健康需要的来源太复杂，其表现形式又很繁多，因此不能依照个人应对自己健康 完全负责的基础，常规地拒绝某些人利用保健服务。社会责任与个人责任是一种 平衡关系，个人有责任维护他们自己的健康，社会有责任在他们需要时提供必要 的帮助。 我国对社会弱势群体的医疗援助方面的理论研究起步较晚。这是因为我国长 期以来在城镇实行的公费医疗制度，农村实行的合作医疗制度，几乎包揽了所有 人的医疗费用，因而贫困人口的医疗难问题并不突出。而九十年代以来，随着医 疗制度的改革，贫困人口的医疗救助才逐渐为学者们所关注。研究者们关注的焦 点集中在政府的角色、救助对象的确定、救助的标准、救助的质量等等方面。关 于政府在救助中的作用的讨论早已由“有没有必要参与”发展成为“怎样才能更 好的承担职责”。正如时正新( 2 0 0 2 ) 所说：“对贫困人口实施医疗救助，是政府 的职责，是政府保障人权的一个重要体现。公民在患病时得到政府及社会的救助， 是公民的基本权利。”田丽春等提出了“客观经济指标评估法”和“参与性评估 法”来确定医疗救助的对象。前一种方法是按经济收入或支出来作为划分是否贫 困以及贫困程度的标准，其中个常用的指标是人均纯收入；后一种方法打破确 定救助对象时，仅仅从救助者的角度出发的传统，考虑到被救助者的意见和观点。 对一个贫病交加者的医疗救助应该到什么程度，什么时候，是一直以来学者们争 论的问题。在贫困者面前，人道主义援助同救助能力时常发生冲突。大多数学者 同意要依据财政情况而不是病人的医疗需求作为救助标准。 1 2 4 灾难中的医疗救助 在现有文献中，关于灾难中医疗救助的理论研究很少，并且主要是在灾难中 的紧急救护意义上的探讨。有学者从救助责任、伦理关系、医患双方特殊的权利 义务关系等方面对灾害中的医疗救助进行了分析。总的研究认为灾难中的救助， 应本着政府负责的原则，依靠群众的力量自力更生。在医疗救助中，应该注意协 调医护工作者之间的关系，因为救护人员之间的配合、信息交流渠道的畅通无阻 关系到救治的效果；对伤病者的救治除了治疗其身体上的伤害之外，还要关注伤 病者的心理( 李天莉2 0 0 2 ) 。 1 3 以往研究的不足及本文的研究思路 由于建立和实施的时间不长，贫困人口医疗救助体制仍然是我国社会救助制 度中的一个新生事物。既有的研究视角主要基于社会正常时期城镇贫困人口的医 疗救助方面。研究重点主要集中在医疗救助的政策制订，实施方式，资金筹措等 等具体的救助办法上，而从整体上研究我国的医疗救助制度体系的较少。目前的 医疗救助体系是按照常规的救助制度来设置，很少有关于医疗救助体制在社会处 于非常时期时，比如自然灾害、流行疾病等等中的功能作用、运行方式、特征缺 陷方面的研究。常规的医疗救助是否能在继续承担平常的救助工作之外，抵挡这 额外的压力，非常时期的医疗救助同平常的医疗救助在救助标准、救助对象等方 面有无不同，需要进一步为完善医疗救助体系做哪些工作等实际问题，在已有的 研究中还较少有人提到。 今年上半年，我国和其他一些周边国家受到了s a r s 这一危害性极强的传染 病的侵袭。在很多人看来只和贫困人口联系在一起的医疗救助，在疫区成了每一 个社会成员都可能向之求助的体系。本文以s a r s 肆虐时期的医疗救助为切入点， 从整体上对我国的医疗救助体系进行分析。作为社会救助制度组成部分的医疗救 助，在s a i l s 时期被赋予了更广泛的内容。本文的研究假设是，现行医疗救助的 运作方式，虽然在社会正常时期为社会弱势人口的扶贫脱困发挥了重要作用，但 是无法满足突发危机事件中的救助需要。目前的理论研究、政策制订多重于医疗 救助的普通救助功能而轻特殊救助。无论是社会正常运行时期，还是灾难期间， 生活在社会最底层的人群，总是最需要帮助的一部分。因而，医疗救助工作需要 在应对突发事件的功能方面进行完善。本文首先描述了现行医疗救助体系在社会 正常时期、以及s a r s 时期的运作，并将两者在实施过程中的不同点进行了分析 比较。随后根据突发性公共卫生事件的特点，指出现行医疗救助在应对突发事件 中的不足，最终提出改进的建议。 本研究属于探索性研究，主要采用文献法收集资料。本研究开始时期，正处 于s a r s 疫情肆虐的阶段。电视、广播、报刊、杂志、网络、官方公布的各种统计 数据，为我们的研究提供了丰富的信息资料。也正是由于s a r s 的暴发，使我们的 研究受到了客观条件的限制，在那段时期里只能做二手资料的分析。如果有可能， 我们今后会将此研究继续进行下去，并将进行实地调查，以弥补现有研究的不足。 1 4 基本概念的界定 s a r s ：s e v e r ea c u t e r e s p i r a t o r ys y n d r o m e( 严重急性呼吸道综合症) 的首 字母缩写。在中国它习惯上被称为非典型性肺炎。它是与由细菌引起的所谓典型 肺炎不同的一组肺炎，曾泛指细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指由支原 体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的急性呼 吸道感染性肺炎。这些病原体亦称非典型病原体。s a r s 主要通过近距离空气飞沫 和密切接触传播，是一种呼吸道急性传染病，有比较强的传染力。“非典”最初是世 界卫生组织( w h o ) 提出的。当时，基于中国广东、香港以及越南河内的不明原 因肺炎的重大疫情，w h o 于3 月1 2 日的新闻发布会向全球发出警告。这次新闻 发布会使用标题的名称是非典型肺炎a t y p i c a lp n e u m o n i a 。在新闻发布内容中同 时还使用“严重的呼吸疾病”、“严重的肺炎”以及“病原未知的严重的急性呼吸综合 症”的名称。但在三天以后，w h o 就把这一疾病正式改为s a r s ，以更加准确的反 映这一综合症的特点。尽管“非典”的称谓在中国更为普遍，但是当前越来越多 的政府官员、科学家以及媒体文章使用了“s a r s ”称谓。为了准确并科学的表达这 一疾病，并同国际上的称谓相适应，在本文中，将一律采用s a r s 这一名称。从 2 0 0 2 年1 1 月1 6 日中国佛山发现第一个s a r s 病例起，到2 0 0 3 年6 月中国内地已 有5 3 2 8 个非典病例，死亡3 4 3 人。根据世界卫生组织公布的数字，全世界有8 4 0 0 多人受感染，近7 9 0 人死亡。 医疗救助：医疗救助是社会保障体系的一个组成部分，是社会救助的重要内 容之一。随着社会的进步，经济水平的提高，政府、社会对弱势群体的支持的内 容也不断扩充。由先前的基本生存维持，到关注这一群体生存质量的逐渐改善， 医疗救助是提供社会支持的方式之一。从普通意义上来说，医疗救助是由政府为 主导，通过提供财政、政策、技术上的支持，对社会中患病而无经济能力进行治 疗的贫困人口实施的专项医疗帮助。目前各地政府下发的专门文件以及地方立法， 使它正式成为政府的一项责任。其救助的对象目前仅限于对城镇中领取最低生活 保障金的家庭。有两种不同的形式：其一实际上是对那些在领取基本医疗保险后， 仍然无法负担医疗费用的城镇职工进行的医疗补助。其二，医疗救助更多是用于 帮助那些处于贫困与疾病中，靠自身力量无法摆脱这种困境的弱势群体。然而， 这只是医疗救助的最普通、最基本的功能。而当我们从更广泛意义上来探讨救助 的涵义时，灾难性的事件或突发性公共卫生事件中，医疗救助体系所发挥的积极 作用，也不可忽视。本文的研究熏点主要在于以政府为主导的，对贫困患者的“普 通医疗救助”以及突发性公共卫生事件或灾难发生时期的“特殊医疗救助”。而其 他运作环境下的医疗救助，如对非贫困人口中大病患者的补贴等等均申明不在本 文的研究范围内。 突发性公共卫生事件：突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害 的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影 响公众健康的事件。建国以来，随着我国经济实力的增强，医疗技术水平的提高， 已经先后扑灭了天花、鼠疫、霍乱等对人民群众的健康有极大威胁的传染病。而 近年来在我国发生的突发性公共卫生事件主要是一定范围内的食物和职业中毒。 但这也通常只是发生在一个小范围内、一定人群中。今年上半年，s a r s 病毒在中 国大陆以及周边地区的蔓延，其影响范围之广，对人民生命健康威胁之大，在建 国以来还较为罕见。从s a r s 疫情的防治情况看，我国目前的卫生防疫系统在应 对突发性公共卫生事件，还缺乏应急反应的能力。由于其典型的突发性公共卫生 事件的特点，以及广泛的波及范围，本文主要以s a r s 疫情为例，分析医疗救助 体系在应对公共卫生事件中存在的问题。 2 我国普通医疗救助的提出与基本概况 2 1 普通医疗救助的提出 在我国的历史上，曾经有“粥局”、“义仓”在灾荒年间对灾民进行救济。基于 那时人们认识的局限性，老百姓只要能维持基本的生存，就能安居乐业。统治者 只要稍加施舍，让老百姓吃饱肚子就可以巩固其统治基础。人民的健康状况从来 被认为是自己的事，与国家、社稷没有任何关系。偶尔也有人为穷人提供免费的 医治、药品，但那也是个人的乐善好旌。到民国时期，在某些大灾之年，政府的 救灾委员会也派医疗队参与灾区的救援工作，并且有了红十字组织的参与。但在 北洋政府和国民党南京政府统治期间，往往小灾出大疫，即使采取了一些救助措 施，效果也非常微弱。在中国共产党控制的根据地地区，多次颁布了卫生防疫条 例，强调救灾的重点在于预防 ”。由统治当局发起的，对人民健康问题的关注始于 二十世纪五十年代。新中国建立的初期，百废待兴。从促进经济发展社会进步与 切实关心人民疾苦出发，政务院分别在1 9 5 1 年和1 9 5 2 年颁布了中华人民共和 国劳动保险条例和关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国 家工作人员实行公费医疗预防的指示，由此建立了覆盖企业职工的劳保医疗制度 和覆盖机关、事业单位人员的公费医疗制度。六十年代中期，以乡村集体经济为 依托，农村地区开始实行医疗保障与卫生服务合一的合作医疗制度。对于农村中 相当一部分孤寡病残人口，政府建立了“五保户”供养制度，为无生活来源、无 劳动能力、无法定抚养义务人的人口提供了除食品、衣物、住房、丧葬外，疾病 的治疗和对生活不能自理者的照料。这种在个人无经济负担能力时由国家政府出 资，而无须被供养人承担费用的医疗补贴。从形式上类似于现代意义上的医疗救 助。建国后对于灾害后的医疗救助，最早的文件可能要算是1 9 6 3 年1 1 月发布的 内务部、卫生部、财政部关于医药救济费开支范围和管理原则的规定。该规定 指明医药救济费主要用于灾区群众患病所需医疗费用的减免补助，必须贯彻重点 使用原则，主要用于重灾区和其他灾情、病情严重地区，对群众治疗时，实行收、 减、免原则 2 】。 八十年代初，我国提出了“人人享有初级卫生保健”的口号，目的是要在基本 解决人民的温饱问题后，进一步提高人口素质。疾病医疗成为我国农村扶贫工作 的一个方面。医疗救助的概念和作法开始散见于加强农村初级卫生保健的文件中。 同今天的医疗救助相比，救助具有这样一些特点：第一，集中在农村，尤其是老、 少、边、穷地区。当时的历史条件是，在城镇已经建立了适应计划经济的公费医 疗和劳保医疗制度。虽然那时已经出现了医药浪费，国家企业包得过多的弊端， 但是客观上来讲，它对保证职工的身体健康起了重要作用。城镇居民基本不用为 医疗费用担心。八十年代后，由于改革的推进和实施，农村的经济体制发生了很 大变化，农村合作医疗制度失去了传统体制下的依托，在大部分乡村已发挥不出 原有的作用，在一部分村庄已名存实亡( 仇章建，2 0 0 2 ) 。因此，那时的医疗救助 主要出现在农村地区。第二，医疗补贴到乡一级卫生院。从国家来看，医疗救助 并不针对农民个人。国家财政的少量拔款，主要用于补贴乡卫生院一些必要医疗 器械的购买，以及基层医疗人员的培训。第三，具有临时性。同现在社会保障体 系下的医疗救助不同，当时的医疗救助由于没有个特定的体制做依托，经常只 是某个民间团体或个人的临时行为。对谁进行救助，由谁来施助都是视当时的情 况而定。这种对有特殊需要的农村患者的救助，虽然有时也被称为医疗救助，实 际上被称为医疗救护更为确切。 八十年代后期，曾经在计划经济体制下为城镇职工的健康发挥过巨大作用的城 镇公费医疗制度和劳保医疗，日益暴露出各种弊端。八十年代末，我国原有医疗 制度开始向医疗保险制度转变。1 9 9 8 年底，国务院颁布了关于建立城镇职工基 本医疗保障制度的决定，要求1 9 9 9 年底在全国城镇建立起统帐结合的职工医疗 保险制度，职工医疗保险从试点转入全面推行的阶段。一方面，医疗保险的改革， 使一直以来习惯于公费医疗或劳保医疗的城镇居民，必须开始自己承担一定的医 疗费用。另一方面，改革逐渐进入攻坚阶段，下岗职工的增加，城市贫困人口的 增加，在维持基本生活外，他们根本无法承担额外的医疗费用。一些地方开始通 过政府下发专门文件，以至通过地方立法开展医疗救助。医疗救助开始正式成为 政府的一项职责，面向更多的对象。 2 2 普通医疗救助的制度构建与实施状况 我国目前的医疗保险在城市的覆盖率为5 0 ，而在农村，合作医疗的覆盖率 已从1 9 7 8 年的9 0 下降到目前的1 0 左右。目前大约7 亿农民没有医疗保险，必 须自费医疗。中国人口的卫生保障制度覆盖情况如下：城市无医疗保险者占总人 口的1 5 ，公费医疗者占2 ，劳保医疗占1 2 ，合作医疗占7 1 农村无医疗保 险占6 4 。城市和农村无医疗保险的人口约占全人h 的8 0 3 1 。在自费医疗的条 件下，往往最需要卫生服务那部分人口对卫生服务的可及性会降低，因为这一部分 人口的支付能力通常是最为低下的；另一方面，由于自费医疗的实施，不能组成 共同基金帮助人们共担疾病风险，因而，使得贫困人口的卫生保健费用支出占总 的消费支出的比例大大超过富裕人口的卫生保健支出所占消费支出的比例，从而 加深了社会资源不公平分配的现象。因此对贫困人口中的患病人员进行医疗救助 紧急而又必须。按照1 9 9 9 年卫生部规划财务司、国外贷款办颁发的特困人口医 疗救助计划与实施指导原则( 试行) 制定的实施计划和基本做法，各地纷纷根据本 地的情况，出台了对本地区贫困人口的医疗救助政策。 2 2 1 医疗救助的对象 虽然各地的政策规定不尽相同，但总体来说，普通医疗救助的对象主要包括 这几类人员：1 ) 民政部门给予定期定量救济的“三无”人员和其他特殊救济对象 中的患病者；2 ) 享受城乡居民最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员病患 者；因自然灾害而致伤病的农村灾民；3 ) 享受城乡居民最低生活保障家庭中本人 有医疗保险待遇的人员，但因患大病重病在享受基本医疗保险待遇和有关其他补 助后，个人负担医疗费用仍有困难的人员；4 ) 享受城乡居民最低生活保障的年满 6 0 周岁的无业老人和年龄在1 6 周岁以下的未成年人中的病患者；5 ) 伤残军人， 孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象中的病患者；6 ) 因患大病重病，经各种 互助救助帮困措施后，个人自负医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的低收家庭 中特困人员或享受医疗保险的人员 4 1 。农村地区的医疗救助对象是农村中