门诊及手术室外麻醉镇静镇痛PPT课件.ppt

门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛,1,.,门诊手术Ambulatorysurgery,DaycasesOutpatientsurgeryDaysurgeryMorningadmissionsurgery门诊手术中心Ambulatorysurgerycenters,ASCs,2,门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）,3,门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总手术量的5060三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求,4,美国门诊手术比例,5,门诊手术的优点,缩短了择期手术预约的时间治疗周期短降低创口感染率减少病人（特别儿童）的心理压力减少术后并发症节省费用,6,从国家的角度讲可节省大量医疗费用可缓解医院床位的紧张国家可降低新建医院的投资解决老百姓看病贵看病难问题,7,从病人的角度讲可显著缓解病人等手术的时间解除病人住院必须卧床休息的戒律避免病人与亲属分离降低交叉性医院性感染的机会,8,病人选择与麻醉前评估,9,适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定不仅限于ASA-级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术,10,门诊手术种类,11,12,13,14,不适于非住院手术麻醉,伴有尚未诊断清楚的病人ASA级以上病人气道困难，不易气管内插管早产以及伴呼吸道疾病的小儿手术出血量大术后严重疼痛凝血功能障碍擅用药物者,15,麻醉前准备,16,1、术前检查,根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间必需的实验室检查，应包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等,17,2、术前准备,麻醉前访视禁食禁饮用药情况,18,麻醉科门诊,麻醉须知放录像,19,麻醉选择与麻醉管理,20,麻醉药物选择原则麻醉诱导迅速平稳麻醉易于维持并有良好的镇痛作用术后恢复迅速完全无或低麻醉并发症良好的术后镇痛作用,21,术前用药抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑建立静脉通路监测全麻区域麻醉,22,全身麻醉,诱导异丙酚或依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导气道控制面罩、喉罩或气管插管麻醉维持吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入,23,区域麻醉,蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外阻滞周围神经阻滞局部静脉麻醉臂丛阻滞,24,监测下的麻醉处理（Monitoredanesthesiacare）,25,MAC定义（ASA）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域,26,应用范围消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术各种血管造影、介入性诊断及治疗牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石体表包块和病灶切除及其它整容外科手术关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术局部和区域麻醉需要镇静的病人ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人,27,宗旨监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期,28,药物选择镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,29,给药方式经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等间断性分次给药和连续泵入病人自控镇静(patientcontrolledsedation,PCS)和医生控制镇静静脉给药在成人较普遍儿童肠道给药易于接受,30,丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/kgmin，用于MAC具有显著的优点,31,MAC的监测血压、心率和心电图是基本要求监测镇静水平Ramsay评分警惕性镇静评分(OAA/S)镇静目测类比评分(VAS)脑电图-双频指数(EEG-BIS),32,MAC恢复期管理及离院标准生命体征平稳至少1h定向力恢复正常能自主行走且不伴头晕仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员必须由有负责能力的成人护送并在家照看,33,Chung评分系统-PADSS评分系统,34,并发症总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)另一影响因素是手术时间的长短，短于1h的手术，围术期并发症发生率为1:155，而长于3h为1:35,35,并发症促成与麻醉相关并发症的最常见因素气道梗阻误吸支气管痉挛严重心律紊乱预防镇静不宜过深，维持气道通畅适当的监测专业人员在场负责给药和监护,36,术后管理,37,疼痛麻醉后恶心和呕吐门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂,38,引起术后恶心和呕吐的因素,39,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险201个危险因素未预防性用药,中度风险402个危险因素1种止吐药,高风险603个危险因素2种止吐药,极高风险804个危险因素3种止吐药复合其它手段,止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,40,术后恶心和呕吐的预防和治疗,41,恢复三个阶段,早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护中期：清醒-达到出院标准晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete评分法,42,出院标准手术部位无明显肿胀、出血生命体征平稳能口服饮料而不伴恶心、呕吐能下地行走能以口服镇痛药控制疼痛尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿,43,出院医嘱饮食用药医嘱残余肢体阻滞残余：小心保护至功能恢复留下联系电话外科医师医嘱,44,意外住院0.15.0，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50以上,45,术前评估,术前准备,术中麻醉,术后镇痛,术后评价,出院随访,决定手术,转介入院,46,诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,47,.,诊断性检查及介入性诊断治疗,气管、支气管镜（Bronchoscopy）胃镜、肠镜（Gastroscopy）食管镜(Esophagoscopy)CT、磁共振检查心导管检查、心血管造影术及介入性治疗脑血管造影术关节复位妇科：宫腔镜、人工流产小儿患者,48,逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫取出术等治疗主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段,49,手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南,50,一、工作环境的特殊性,多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师远离检查病人，应注意预防意外事故的发生,51,监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备室内空气易被吸入麻醉药污染体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故,52,二、造影剂或其它药物的不良反应,造影剂不良反应的发生率约为1/4万，其中有5%属严重反应Shehadi报道：302083例中有18例死亡近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降,53,造影剂不良反应造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全,54,三、技术操作的危险性,各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2都可能发生并发症,55,四、手术室外麻醉指南,56,ASA关于手术室外麻醉推荐的指南可靠的备用供氧吸引装置废气清除装置必要的装备、药物和监护仪器充分安全的电源插座照明设备空间要求急救设备：除颤仪、急救药品，急救车良好的沟通和协同救助能力设备使用安全规范,57,58,麻醉处理原则,保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态,59,麻醉具体要求,认真做好麻醉前准备消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉并发症对术中的病情变化及意外要有足够的心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度,60,麻醉深度：维持生命体征稳定、不呛咳、不躁动无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤密切配合主动了解检查的进度，估计检查时间的长短，灵活调节麻醉深度强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用,61,病人的选择,适应证（Indications）：大多数病人均为ASA分级III级近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑,62,禁忌证（Contraindications）：健康状态差于ASAIII级困难气道，不易气管内插管早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童手术出血量大的手术术后严重疼痛凝血功能障碍近期内滥用药物者心理缺陷者等,63,麻醉前准备和用药,根据病情作有关的化验检查术前必须强调严格禁饮禁食成人术前禁食12h，禁饮3h过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更严格，即术前禁食12h、禁饮4h小儿遵循原则：2、4、6h麻醉前用药成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用,64,Pleaseanswerthefollowingquestions:(NOYes),65,Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?Haveyouhadanypreviousoperations?Willyougohomealone?Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?Doyouhaveacoughoracold?,66,Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?Doyouanklesswell?Doyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnight,67,Doyouhaveasthmaorbronchitis?Doyousmoke?Doyouhaveepilepsy?Doyouhavediabetes?Doyousufferfromanaemia,bruiseeasilyorbleedexcessively?Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?,68,Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?Areyouallergictoanything?Areyoutakinganydrugsormedication?Doyouhaveanylooseorfalseteeth?Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?,69,最后时刻取消或推迟手术的原因,病变消失已进食没有发现的异常检查结果新出现的症状或之前没有问出的病史没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消,70,常用的麻醉方法,局部麻醉神经及神经丛阻滞椎管内阻滞基础麻醉神经安定镇痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技术,71,麻醉后恢复与离院标准,麻醉后恢复分三期I期：病人恢复自主反射、能按指令行动此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征II期：目标是达到离院标准，有一般护理III期：目标是完全恢复生理和心理状态,72,离院标准：生命体征稳定在1h以上意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复正常坐起与走动无眩晕、无恶心和呕吐，闭眼站立无摇摆不稳现象无剧痛，无出血,Aldrete评分,73,需留观，隔夜后回家者：疼痛难忍，口服药不能缓解排尿困难或不能自行排尿伤口渗血需进一步观察需要继续进行静脉滴注,74,常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,75,一、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉,脑血管造影(brainangiography)择期和急诊麻醉原则：患者安静不动，呼吸循环稳定，避免颅内压升高,76,麻醉前准备同全身麻醉麻醉处理合作者可在局麻或局麻+MAC下施行脑血管造影术，在造影前应给予适量镇痛儿童和浅昏迷不能合作者，需采用基础麻醉或全身麻醉全身情况差：气管插管，静脉复合麻醉或吸入麻醉,77,并发症：失血颈动脉血肿注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血栓形成、心脏停搏,78,二、心血管系统检查与介入性治疗的麻醉,心导管检查、心血管造影左心/右心，成人/小儿心血管功能异常：心律失常，心衰，心跳骤停风险,79,麻醉前准备同全身麻醉成人术前1h可适量肌注术前药4岁以下小儿不用术前药4岁以上小儿可予适量术前药，但不用Atropine，以免引起窦速肺高压者术前可用吗啡0.lmg/kg,80,麻醉处理：镇静镇痛，全麻成人：芬太尼，咪达唑仑小儿：全麻，吸入/静脉不合作或操作时间较长者可基础麻醉、MAC或全麻氯胺酮静注可使血压升高，影响检查结果面罩高氧流量进行浅全麻对全身情况差或紫绀型婴幼儿以气管内插管或喉罩全麻较安全,81,并发症的防治：心律失常低血压：缺氧、麻醉过深、失血或导管剌激致心律失常等引起心力衰竭、急性肺水肿心肌梗死：主要发生于冠状动脉造影术导管相关并发症冠脉破裂,82,血管穿刺相关并发症：出血、感染晕厥、急性脑缺氧：导管通过狭窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧诱发漏斗部痉挛，迷走反射显影剂相关不良反应呼吸抑制：麻醉处理体温下降,83,84,85,86,87,88,三、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,气管支气管镜检查择期/急诊麻醉前准备：同全麻麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻并发症：心律紊乱、喉水肿、呕吐误吸,89,支气管造影麻醉前准备：控制炎症，按全麻准备麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻插管拔管指征并发症：气道阻塞窒息、心脏停搏,90,91,92,93,94,95,96,四、食道镜检查治疗的麻醉,合理的镇静技术：MAC技术，