院内获得性肺炎PPT课件.ppt

2016IDSA/ATS临床实践指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理,概念,医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociatedpneumonia，VAP)是患者经气管插管4872h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。医疗保健相关性肺炎(healthcareassociatedpneumonia，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。,流行病学,肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。,I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据较弱）注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗BAL、保护性毛刷PSB）和盲法支气管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。,HAP和VAP微生物学的诊断方法,II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断标准(PSB：细菌数25%;低死亡风险被定义为死亡率15%。药敏结果已知且感染性休克已缓解，不推荐继续联合治疗。,XVIII.产超广谱内酰胺酶（ESBL）G-杆菌导致的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议依据药敏结果和患者个人因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量非常低）注：选择抗菌药物时应考虑患者的个人因素，若选择的抗菌药物导致过敏和并发症,可能带来副作用的风险会增加。,XIX.不动杆菌属导致的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？1.如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选其一。（弱推荐，证据质量低）2.如果不动杆菌属仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）（强推荐，证据质量低），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。3.如果仅对多粘菌素类敏感，不建议辅助使用利福平。（弱推荐，证据质量中等）4.不建议使用替加环素。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议在实现病原菌根除率增加同时,也避免了利福平和粘菌素联合应用带来的副作用，但根除率与临床结果的改善没有关系。注：选择适当的抗生素进行(非经验性)治疗需要根据药敏试验来决定。,XX.碳青霉烯耐药菌导致的HAP/VAP应用什么抗菌药物治疗？如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）（强推荐，证据质量中等），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。注：与吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的药代动力学效果，不建议使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治疗应先用无菌水混合后立即进行，这一建议是由美国食品和药物管理局(FDA)在一份关于囊性纤维化患者接受预混粘菌素配方治疗后死亡的报告中提出的。与粘菌素相比,可能静脉用多粘菌素B的药代动力学更具有优势，但临床缺乏HAP/VAP患者的数据。,治疗疗程,XXI.VAP患者应抗菌治疗7天还是815天？1.对于VAP患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗程。（强推荐，证据质量中等）注：抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。,XXIII.对于HAP/VAP患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？建议：抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，证据质量非常低）注：降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。,XXIV.对于HAP/VAP患者，抗菌治疗终点应基于PCT水平联合临床标准还是仅仅依据临床标准？建议:使用PCT水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。（弱推荐，低质量证据）注：现在还不知道在标准抗菌治疗VAP已经7天或更少的情况下，如果使用PCT的标准来决定治疗终点是否获益。,XXV.对于疑似HAP/VAP患者抗菌治疗终点应基于CP