重要脏器功能的观ppt课件.ppt

1,重要脏器功能的观察与护理,2,概念,多脏器功能衰竭是指机体在严重创伤、感染、休克和大手术后，发生两个或两个以上器官或系统同时序惯发生功能衰竭的临床综合征。受累器官包括:肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。,3,观察,一、呼吸功能监测(1)临床症状的观察包括体位，呼吸机的协调运动，注意呼吸快慢、深浅节律，有无紫绀、哮鸣音、出汗、“三凹征”警惕呼吸衰竭出现。（2）监测脉搏血氧饱和度，正确抽取和分析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的最佳湿化和通畅、固定，严格预防呼吸机性关性肺（VAP)。如有以下情况及时报告医生：RR30次/分或10次/分，SPO290%。,4,二、循环功能监测密切评估体循环灌注是否充允，正确实施抗休克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证有创血流动力学的正确监测。统计24小时出入量，必要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情况，及时报告医生：收缩压160mmHg或30mmHg；HR120次/分或12mmol/L，4mmol/L,或使用胰岛素时糖150ml/h或性状改变，新出现腹膜刺激症，腹围迅速增加，腹胀加重，胃管引流非血性变成血性，及时通知医生。,8,六、凝血功能监测临床上病人血小板计数降低应引起注意。其他包括凝血酶时间、部分凝血酶时间、纤维蛋白原等。七、体温监测注意有无高热或体温过低，体温40,提示严重感染，提示临终危重或状态。,9,护理,一、呼吸系统功能障碍护理保持良好的通气维持足够的气体交换是救MODS的关键。患者大都有呼吸衰竭，及时有效清除气道分泌物，保持呼吸道通畅对昏迷患者误吸或呼吸不通畅者采用气管插管或气管切开，必要时可以呼吸机辅助呼吸。在呼吸道充分湿化的基础上，应做好顺位引流，定时翻身、叩背、及时吸除痰液。缺氧明显或危重病人在吸痰前后，给予纯氧2min,严格监测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机管道、吸痰管以及操作不当均能造成肺部感染。吸痰盘每四小时更换一次，每根吸痰管只限使用一次，吸气管内导管及口腔、鼻腔要严格区分，呼吸机管道每天更换。,10,危重病人在吸痰前后，给予纯氧2min,严格监测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机管道、吸痰管以及操作不当均能造成肺部感染。吸痰盘每四小时更换一次，每根吸痰管只限使用一次，吸气管内导管及口腔、鼻腔要严格区分，呼吸机管道每天更换。,11,二、氧疗管理危重病人机械通气维持呼吸时，护士应掌握机械通气中各项监测指标的正常范围，并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。（1）机械通气后，气道高峰压是反应机械通气吸气相气道中的最高压力，直接反映了通气道的效能。当其压力升高大于35mmH2O时多提示有痰液滞留，人工气道阻塞和管道打折，其中痰液滞留使气道压力增高最为常见，发现应及时清除气道痰液。,12,（2）在机械通气中，应主要强调临床观察，不能完全依赖报警装置。若呼吸机报警失灵或关闭后就有可能忽视一些可能发生的问题。（3）湿化温化：为防止吸入干燥气体对气管、支气管粘膜的损害，吸入气必须湿化，保持其温度在接近正常体温，一般在3237，湿化罐定时加入灭菌注射用水，禁止用生理盐水损坏湿化瓶。,13,三、循环系统功能障碍的护理多对脏器功能衰竭病人进行护理必须强调护理人员是重要的监护者，加强循环系统基础监测，同时重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷，可有效控制序贯损害发生。持续床边心电、血压及血氧饱和度监测并要求每30min1h做好护理记录一次，当收缩压低于90mmHg并持续1h以上或需要血管活性药物维持血压，往往是循环失代偿的结果。血氧饱和度是测定氧合血红蛋白的含量。正常95100%95%轻度缺氧，90%中度缺氧85%重度缺。,14,（1）根据患者情况持续低流量吸氧12L/分。（2）急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧。（3）并控制液体滴速30滴/分。（4）依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时可酌情给予坐位。,15,中心静脉压监测的护理（1）中心静脉压通过锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管至上腔静脉测压，是反映血容量的一个重要指标，也是被用于危重病人静脉高营养治疗，正常值为51cmH2O,一般中心静脉压在5cmH20以下为低压，应补充血容量，中心静脉压高于15cmH20时，输液时应慎重，并密切注意心功能改变。（2）根据监测中心静脉压变化，了解有效血容量，及时补充胶体，提高血浆渗透压，减少肺毛细血管渗出，改善氧合，保证重要脏器的有效血供，维持水电解质平衡。,16,四、肺性脑病的护理（1）颅脑损伤患者要及时评估其有无误吸、咳嗽，吞咽反射有无受损，脑血管意外和头部外伤患者吞咽困难发生率达25%30%。慢性氧表现为智力或定向功能障碍，CO2潴留常表现为先兴奋后抑制现象。（2）观察病人有无失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡现象，是否有神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷等，一旦出现肺性脑病的症状与体征要保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧躁动不安者应给予适当约束，慎用镇静剂，做好气管切开的准备。,17,五、肾功能障碍的护（1）严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜尿增多、少尿、面部浮肿情况。（2）肾功能障碍时，病人的饮食及进水量，输注液体量，呕吐物及大小便量均应正确记录，严格控制入液量，甘露醇的每日用量限于150g以内，也可以与甘油果糖交替使用，减少甘露醇的用量，是预防急性肾功能损害的积极方法。一旦出现肾功能衰竭，立即停用甘露醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。,18,（3）观察腹水、水肿消退情况，每天测体重、腹围，以量出为入，入量比出量少500ml，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。六、胃肠功能障碍的护理（1）宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食。（2）呕吐或呕血时应暂时禁食，注意有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量。（3）还应注意腹痛、腹泻情况。,19,七、凝血功能障碍护理（1）患者应绝对卧床休息，少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理。（2）输血时应观察有无出血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应的处理。（3）抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血。,20,八、用药护理（1）输液是用药和给予营养支持的重要途径，但输液要谨慎、适量，掌握单位时间速度，高分解不超过40滴/分（脱水剂除外，但亦视心脏情况而定），在多通路输液时，要掌握输液总速度，即每通路液体每分钟输入速度相加等于输液总速度，切不可因突出某一类药物用量而忽略输液总速度。（2）为防止液体过量，应监测右心房或中心静脉压，无条件者依靠病情观察。若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和滴注速度，注意观察血压、心率变化，保护心肌。,21,（3）有计划完成每天输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能。,22,九、营养支持（1）维持水、电解质平衡：由于MODS患者多有胃肠道功能障碍，影响食物营养摄取，即使采用鼻饲也常达不到补充营养的目的。因此，需采用静脉补充营养方法，如静脉给予氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白或新鲜血浆，多次少量输入。（2）有糖尿病的患者，在给予营养支持的同时，应该严密监测血糖变化，合理调配饮食，增加病人的抵抗力，防止高血糖或低血糖的发生。,23,十、做好基础护理，加强心理护理（1）MODS的病人应保持室内清洁卫生，保持适当的温、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。对发热病人应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。做好基础护理的同时，也应做好心理护理。（2）由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观的的心理护理，清除患者心理的各障碍，给予病人关心体贴，耐心疏导，实施有效的心理护理，清除患者心理的各障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复。